摘 要：
目的:评价临床药师开展药学服务对肾病综合征患儿合理用药的影响。方法:抽取我院肾病综合征住院患儿病历非干预组81份(2018年1-6月)及干预组83份(2018年7-12月)，比较两组患儿用药依从性、不良反应发生率、治疗效果及对疾病认知方面的差异。结果:干预组和非干预组用药依从性评分为(6.74±1.13)分和(3.25±1.56)分(P<0.05);干预组视物模糊、骨质疏松、糖尿病不良反应发生率分别为3.61%、2.41%、0，均低于非干预组的12.35%、9.87%、4.94%(P<0.05);疾病认知方面干预组优于非干预组(P<0.05)。结论:通过临床药师系统全面的药学服务，能降低肾病综合征患儿药品不良反应的发生率，提高用药的依从性及对疾病的认知程度。
关键词：
临床药师 肾病综合征 用药依从性 药学服务
Intervention of Pharmaceutical Care on Rational Drug Use in Children with Nephrotic Syndrome
Duan Yanyan Ma Shuli Pei Baofang Chen Haiyan
Children's Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Henan Children's Hospital,Zhengzhou Children's Hospital;
Abstract：
Objective: To evaluate the effects of pharmaceutical care by clinical pharmacists on the rational drug use in children with nephrotic syndrome. Methods: Medical records of hospitalized children with nephrotic syndrome in our hospital were collected from 81 cases in the non-intervention group( from Jan. to Jun. 2018) and 83 cases in the intervention group( from Jul. to Dec. 2018).Differences in medication compliance,incidence of adverse drug reactions,treatment effects and disease cognition between two groups were compared. Results: The medication compliance scores of the intervention group and non-intervention group were respectively( 6. 74±1. 13) points and( 3. 25±1. 56) points( P<0. 05). The incidences of adverse drug reactions in the intervention group such as blurred vision,osteoporosis and diabetes were respectively 3. 61%,2. 41% and 0,lower than 12. 35%,9. 87% and 4. 94% in the non-intervention group( P < 0. 05). In terms of disease cognition,the intervention group was significantly better than the nonintervention group( P< 0. 05). Conclusion: Comprehensive pharmaceutical care by clinical pharmacists can reduce the incidence of adverse drug reactions in children with nephrotic syndrome,improve the medication compliance and the degree of cognition of the disease.
Keyword：
clinical pharmacists; nephrotic syndrome; medication compliance; pharmaceutical care;
肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)是儿童常见的肾小球疾病，其中原发性肾病综合征约占儿童时期肾病综合征的90%。有研究报道原发性肾病综合征约占同期儿科住院泌尿系疾病患儿的20%[1]。口服糖皮质激素一直是公认的一线治疗药物，但长期使用糖皮质激素会导致肥胖、生长抑制、高血压、糖尿病、骨质疏松等一系列不良反应的发生[2]。另外，肾病综合征有病程长、反复发作的特点，若患儿家长对疾病缺乏正确的认识以及控制疾病的信心和方法，治疗依从性差，可能会达不到疾病治疗效果。因此，肾病综合征患儿的用药方案除了临床医生需要严格规范治疗方案外，还需要患儿家长密切配合，提高用药依从性。本研究旨在通过我院临床药师对肾病综合征患儿开展药学服务，评估临床药学服务对肾病综合征患儿合理用药及治疗效果的影响。
1 资料与方法
1.1 资料来源
我院2018年7月开始进行肾病综合征患儿的药学服务。通过医院信息系统(HIS)分别抽取我院2018年1-6月(非干预组)和2018年7-12月(干预组)诊断有肾病综合征的住院患儿病历210份和253份，筛选出首次入院确诊为肾病综合征的患儿，非干预组和干预组分别为81例和83例。
入选标准符合《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》中关于肾病综合征的诊断标准:(1)大量蛋白尿:24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg或晨尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0,1周内3次晨尿蛋白定性+++～++++;(2)低蛋白血症:血清白蛋白<25 g/L;(3)高脂血症:血清胆固醇>5.7 mmol/L;(4)不同程度的水肿。以上4项中以(1)和(2)为诊断的必要条件[2]。根据患儿病情，需要长期口服糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。
排除标准:(1)合并严重呼吸系统、泌尿系统、神经系统、血液系统等严重疾病;(2)合并糖尿病、高血压等基础疾病;(3)服用非甾体抗炎药等影响结局判断的药物;(4)不愿接受药学服务和失访。
1.2 研究方法
1.2.1 基本情况及用药调查
将非干预组和干预组的住院号输入我院临床药学工作系统，导出两组患儿的相关信息，包括住院号、性别、年龄、体质量、临床诊断、使用药品品种、剂型、规格、给药剂量、给药频次、疗程等。设计肾病综合征合理用药调查表，包括基本信息、主要用药情况(药品名称、用法用量、起止时间)、用药点评(适应证不适宜、用法用量不适宜、遴选药品不适宜、联合用药不适宜、给药疗程不适宜等)。
1.2.2 临床药师干预方法
(1)根据我院所用的药品说明书，结合《儿科学》(第八版)、《新编药物学》(17版)及相关指南共识，确定激素用药原则;(2)临床药师与临床医师沟通，达成治疗方案的共识;(3)临床药师通过医嘱审核、查房、用药教育，进一步规范合理应用;(4)临床药师为患儿发放用药教育材料并进行用药教育及电话随访;(5)临床药师利用医院OA系统定期公布点评结果，要求医师及时反馈。
1.2.3 制定患儿依从性评价标准
采用中文修订版8条目Morisky用药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[3-5]，共由8个问题组成:(1)您是否有时忘记给孩子服药?(2)在过去的2周内，是否有1天或几天您忘记给孩子服药?(3)治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行给孩子减少药量或停止服药?(4)当您带孩子外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记给孩子携带药物?(5)昨天孩子服药了吗?(6)当您觉得孩子的病情已经得到控制时，您是否让孩子停止过服药?(7)您是否觉得要孩子坚持治疗计划有困难?(8)您觉得要记住按时按量服药很难吗?1～7题的备选答案为“是”、“否”，答“是”计0分，答“否”计1分，其中第5题反向计分;第8题备选答案为“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”、“所有时间”，分别计1.0、0.75、0.5、0.25和0分。满分为8分，得分<6分为依从性差，6～<8分为依从性中等，8分为依从性好。复诊依从性判断标准:严格遵医嘱复诊，1个月内复诊中断超过1次判定为复诊不依从。
1.3 干预指标
对患儿用药指导的干预研究分别从患儿用药依从性、药物不良反应发生率、患儿的治疗效果以及家属对疾病的认识等方面进行了调查[6-8]。
1.4 统计学方法
利用Excel软件收集整理数据，利用spss 20.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
非干预组和干预组的患儿分别为81例和83例。非干预组男69例，女12例，年龄9个月～12岁，平均(4.43±2.50)岁，体质量9.00～50.80 (20.29±7.31) kg。干预组男56例，女27例，年龄1岁2月～16岁，平均(5.09±3.00)岁，体质量12.00～59.40(25.51±10.13) kg。患儿在性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 用药依从性
干预组和非干预组用药依从性评分为(6.74±1.13)分和(3.25±1.56)分，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组在患儿自行停药、自行增减药量、服药时间以及漏服现象等依从性评价标准上均优于非干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患儿用药依从性比较
2.3 不良反应
长期使用糖皮质激素会出现较多不良反应，本次调查主要对出现较多的以及有相关诊疗指南、符合相关诊断标准的不良反应进行了对比分析，包括胃肠道不适、感染、糖尿病、骨质疏松以及视力受损[7]。两组患儿胃肠道不适、感染等不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);干预组视物模糊、骨质疏松、糖尿病等不良反应发生率低于非干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患儿不良反应发生率比较
2.4 两组患儿临床疗效比较
从尿蛋白减少或缓解、肾功能未恶化、未再发水肿3个月以上和低蛋白血症好转4个方面评估[9]，干预组较未干预组百分率稍高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组患儿临床疗效比较
2.5 患儿家属对疾病治疗的认知
从掌握正确的用药方法、对不良反应的了解及处理、不会自行停药或增减药量、辅助用药的重要性和按时复诊的意义5个方面进行评估，干预组较未干预组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。
表4 两组患儿家属在对疾病治疗认知方面的比较例(%)
3 讨论
肾病综合征是一种慢性疾病，多反复发作，需要进行长期的激素治疗。激素治疗儿童肾病综合征复发率较高，但预后良好，不少肾病综合征儿童长大后不再复发或少有复发，故严格遵循治疗方案，维持缓解，对于减少复发，平稳度过儿童期尤为重要。通过调查可以看出，临床药师全程化的药学跟踪干预有助于提高患儿用药依从性，降低疾病的复发率[10]。
本研究用药依从性的调查主要采用问卷调查方式，从调查可知，非干预组用药依从性低的原因主要为:(1)患儿在服药后出现症状改变，自行增减药物剂量;(2)患儿经过治疗后症状好转，但未复诊即自行停药;(3)患儿家长忘记给患儿服药，而导致患儿未能准确按时服药或漏服。肾病综合征的治疗疗程较长，后期治疗大多在家中自行服药。正确完整的用药教育，可以有效减少患儿家长盲目减药、停药引起的疾病复发。本研究结果显示，非干预组与干预组在对疾病相关知识认知情况方面也有显著差异。因此，临床药师可以在患儿的药物治疗中发挥主导作用。
糖皮质激素是肾病综合征需要长期使用的治疗药物，但患儿家长往往会担心长期使用后产生的药物不良反应。本研究提示，干预组与非干预组在胃肠道不适、感染等不良反应发生率上无明显差异，但干预组视物模糊、骨质疏松、糖尿病等不良反应发生率显著低于非干预组。因此，临床药师通过长期的跟踪干预，有利于预防患儿严重不良反应的发生，同时减少患儿家长对糖皮质激素不良反应的担忧，从而提高患儿的用药依从性[11]。
通过临床药师系统全面的药学干预及药学服务，家长对规范用药的重要性有了深刻的认识，患儿用药依从性明显提高，降低了疾病复发率及不良反应发生率，对于促使患儿达到预期临床疗效具有重要意义。但由于受传统医学意识的影响，公众对临床药师工作缺乏了解，不会主动咨询临床药师相关用药情况。本研究设计建立微信群以随时能够对患儿用药做出指导，但经过实施微信群的宣教效果不甚良好，下一步拟协同我院信息科在公众号开发用药咨询板块，以便随时为患儿进行用药指导[12]。
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