梁辉声 林 枫 李林立
宁德市闽东医院肝胆外科，福建宁德 355000
[摘要] 目的 探讨肝癌行腹腔镜肝叶切除与开腹肝切除者近期效果对比。方法 收集该院肝胆外科2011年8月—2014年5月期间共计80例肝癌患者。按随机数字表法分为两组，腹腔镜肝叶切除组40例和开腹肝切除组40例。比较两组手术时间、引流管放置时间、平均住院时间、术后并发症发生率、出院时白蛋白、谷丙转氨酶、白细胞水平。结果 腹腔镜肝叶切除组和开腹肝切除组手术时间、引流管放置时间、平均住院时间、并发症发生率分别为[（2.5±1.5）h、（4.6±2.1）d、（9.6±3.1）d、0.5%]vs（1.2±0.4）h、（10.8±3.8）d、（15.8±3.6）d、8%]，差异有统计学意义（t/χ2=6.4、8.7、7.6、5.8，P<0.05）；腹腔镜肝叶切除组和开腹肝切除组出院时白蛋白、谷丙转氨酶、白细胞水平分别为[（36.7±11.2）g/L、（74.5±11.6）mmol/L、（5.9±1.3）×109/L]vs[（30.9±8.9）g/L、（106.1±8.7）mmol/L、（7.2±2.1）×109/L）]，差异有统计学意义（t/χ2=5.1、7.5、6.2，P<0.05）。结论 肝癌行腹腔镜肝叶切除较开腹肝切除住院时间短、引流管放置时间短，术后恢复快等优点。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 腹腔镜 ；开腹 ；肝癌
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）11（b）－０067-02
国外学者在20世纪初报道腹腔镜肝脏切除术后，腹腔镜手术得到了高速的发展，目前临床上腹腔镜不仅用于良性肝脏肿瘤的治疗，还扩展到肝癌切除中[1]。但由于肝血管丰富，肝门血流阻断困难，发现一旦手术中出血，腹腔镜止血较为困难，手术中一旦肝癌浸润范围超出术前预计情况，都严重制约了腹腔镜的手术治疗，因此国内外对于肝癌行腹腔镜肝叶切除报道较少，该次研究的目的为比较腹腔镜肝叶切除与开腹肝切除肝癌的有效性，为临床医务工作者提供宝贵肝癌的治疗经验。选取该院2011年8月—2014年5月间收治的80例肝癌患者为研究对象进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院肝胆外科共计80例肝癌患者。按随机数字表法分为两组，腹腔镜肝叶切除组40例和开腹肝切除组40例。腹腔镜肝叶切除组平均年龄（59.1±12.4）岁，其中男性22例，女性18例，Child分级A级23例，B级17例；开腹肝切除组平均年龄（58.2±14.9）岁，其中男性21例，女性19例，Child分级A级22例，B级18例。两组人员性别，年龄，Child分级差异无统计学意义。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，通过医院伦理道德委员会的批准、核实。
1.2 入选标准
入选标准：①就诊时临床资料、治疗经过完整。②肝癌的诊断符合中华医学会外科学分会关于肝癌的诊断与鉴别诊断。并在术后经过病理证实为肝癌，肝癌病灶位于除尾状叶的一个或两个肝段内，病灶非多发分布，数量＜2个。③肝功能Child-Pugh分级为A级或B级。④每个研究对象能配合护理人员，自愿参与该次研究。
1.3 排除指标
①入院时生命体征不平稳的患者；②入院有各种急性、慢性感染, 严重肾功能不全,既往有上腹部手术史，其它组织恶性肿瘤,自身免疫性疾病者，药物有过敏，恶性心律失常者；③腹腔镜肝叶切除组中拟行右半肝切除，但肿瘤位于较深位置或转开腹者；④肝癌有向大网膜或远处部位转移者。
1.4 手术方法
患者术前均要求禁食8 h，入室后开放静脉通路，给予吸氧，心电图监测。两组患者采用舒芬太尼0.5 μg/kg静脉滴注，异丙酚TCI靶控，爱可松0.9 mg/kg诱导，气管插管后连接辅助呼吸仪。
1.4.1 腹腔镜肝叶切除组 于脐下1 cm置观察孔，控制腹内压于15 mmHg，置入腹腔镜，并于剑突下、锁骨中线上及腋前线上放置3 个内径Trocar。先用超声刀切断肝脏周围的韧带，充分暴露肿块，术中一般不解剖第1、2肝门的脉管结构。距肿瘤边缘2 cm处作标记，予无血解剖刀分离肝实质，游离后选用钛夹夹闭或切割。若肿瘤位置难暴露，则行手助式LH，于右肋缘下做切口置入腹腔镜手助器，用于术中对肝脏的暴露及止血。将标本装入取物袋，经切口取出。最后冲洗腹腔，放置腹腔引流管，关闭切口。
1.4.2 开腹肝切除组 根据病灶位置不同，行上腹部Benz切口或正中切口。利用电刀游离肝脏周围韧带，暴露肿块，解剖第1、2肝门以备阻断。病灶边缘2 cm作切标记，以电刀离断肝实质，重要大血管，以钛夹夹闭，必要时行肝门阻断。根据病灶范围行不同切除方法，移出标本后，严密止血，创面洒生物蛋白胶，留置引流管。
1.5 评价标准
比较两组手术时间、引流管放置时间、平均住院时间、术后并发症发生率、出院时白蛋白、谷丙转氨酶、白细胞水平。
1.6 统计方法
将资料录入spss18.0软件。所有计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（x±s）描述，两组均数的比较使用t检验。计数资料采频数描述，用χ2检验法。
2 结果
2.1 腹腔镜肝叶切除组和开腹肝切除组
手术时间、引流管放置时间、平均住院时间、并发症发生率比较，腹腔镜肝叶切除组和开腹肝切除组手术时间、引流管放置时间、平均住院时间、并发症发生率分别为[（2.5±1.5）h、（4.6±2.1） d、（9.6±3.1）d、0.5%]vs[（1.2±0.4）h、（10.8±3.8）d、（15.8±3.6）d、8%）]， 差异有统计学意义（t/χ2=6.4、8.7、7.6、5.8，P<0.05），见表1、2。
2.2 腹腔镜肝叶切除组和开腹肝切除组
出院时白蛋白、谷丙转氨酶、白细胞水平比较 腹腔镜肝叶切除组和开腹肝切除组出院时白蛋白、谷丙转氨酶、白细胞水平分别为[（36.7±11.2）g/L、（74.5±11.6）mmol/L、（5.9±1.3）×109/L）]vs[（30.9±8.9）g/L、（106.1±8.7）mmol/L、（7.2±2.1）×109/L）]，差异有统计学意义（t/χ2=5.1、7.5、6.2，P<0.05），见表3。
3 讨论
该次研究发现腹腔镜肝叶切除组和开腹肝切除组手术时间、引流管放置时间、平均住院时间、并发症发生率分别为[（2.5±1.5）h、（4.6±2.1）d、（9.6±3.1）d、0.5%]vs[（1.2±0.4）h、（10.8±3.8）d、15.8±3.6）d、8%]，差异有统计学意义。但是国外研究有[2]报道指出腹腔镜手术是二维图形，创面止血、 标本取出不如开腹方便, 手术时间长，提出腹腔镜仅适用于肝边缘的早期肝癌。但也有研究指出[3]不管原发性肝癌或转移癌，左外叶、左叶、右后叶等切除方式,腹腔镜与开腹手术差别不大, 患者均能顺利康复。该研究认为腹腔镜切肝在电视下将肝叶、段切除,标本剪碎后从小切口取出，腹腔镜伤口小, 术后恢复快, 对年龄较大、Child分级不太理想者尤为适用，与该次研究一致[4]。因此表明腹腔镜下肝叶切除对大部分病人是安全有效的。而且从出院时患者的主要生化及血常规指标观察对比，腹腔镜组白蛋白、 丙氨酸转氨酶、白细胞恢复较开腹组好, 表明腹腔镜组术后肝功能损害比开腹组轻，同样支持腹腔镜切肝要比开腹手术损伤轻, 具有微创特性[5]。
但是研究也指出腹腔镜的不足之处，如腹腔镜切肝有局限性, 肝右后叶肿瘤暴露困难, 切除不易, 止血困难，易使手术失败[6]。对于此类情况。该研究认为: 手术要明确掌握适应证, 反复研究肝脏 C T 片, 明确切肝范围、入路方法，对位置深的肝癌应加手辅助。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] Koffron AJ，Auffenberg G，Kung R，et al. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution：less is more[J]. Ann Surg，2013，246（3）：385-392.
[2] Gigot JF，Glineur D，Santiago Azagra J，et al. Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors：preliminary results of a multicenter European study[J]. Ann Surg，2012，236（1）：90-97.
[3] Farqes O，Jaqot P，Kirsteter P，et al. Prospective assessment of the safety and benefit of laparoscopic liver resections[J]. Hepatobiliary Pancreat Surg，2012，9（2）：242-248.
[4] Lesurtel M，Cherqui D，Laurent A，et al. Laparoscopic versus open left lateral hepatic lobectomy：a case-control study[J]. Am Coll Surg，2013，196(2）：236-242.
[5] Shinmada M，Hashizume M，Maehara S，et al. Laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J]. Surg Endosc，2011，15（6）：541-544.
[6] 卢榜裕，陆文奇，黄飞，等.腹腔镜与开腹肝叶（段）切除治疗肝癌的近期效果对比研究[J]. 中国微创外科杂志，2013，5（7）：536-538.
[7] Luzzani A，Polati E，Dorizzi R，et al. Comparison of CD64 and C -reactive protein as markers of Laparoscopic hepatectomy[J].Crit Care Med，2014,8(27):1-8.
[8] Vasil B，Antonovic O . The serum level of C -reactive protein inneonatalL aparoscopic hepatectomy [J].Srp Arh Celok Lek，2013,12（33）：1774-1777.
（收稿日期：2014-08-15）