张 红 肖红霞
河南省濮阳市油田总医院麻醉科，河南濮阳 457001
[摘要] 目的 通过临床分析手术期间全身麻醉下脑电双频指数（Bls）和麻醉深度指数（CSI）的变化来调整麻醉药用量，评价BIS、CSI在监测麻醉深度方面的实用性。方法 随机选择2013年5月—2014年11月该院收治的拟在丙泊酚与瑞芬太尼麻醉下施实气管内插管的全麻患者160例，按照瑞芬太尼靶浓度随机均分为4组：R１组（0.9%氯化钠）、R２、Ｒ３、Ｒ４组分别为2.0 μg/（kg·min）、3.0 μg/（kg·min）、4.0 μg/（kg·min）瑞芬太尼。结果随着4组患者OAA/S评分的降低，BIS、CSI也逐渐降低（P<0.05)；同时OAA/S评分下，R２～Ｒ４组的BIS、CSI高于R１组（Ｐ＜0.05)。Speaman等级相关分析结果表明：BIS或ＣSI与OAA/S评分有相关性，但各组间相关系数比较差异无统计学意义。R１～Ｒ４组患者在睫毛反射消失及强直刺激反应消失时的CSI、BIS均高于R１组。结论 CSI与BIS相似，能较好地反映全麻手术患者镇静深度的变化；两者的变化均受到血浆镇痛药物浓度改变的影响，与OAA/S评分相关性一致。
[关健词] 麻醉深度；脑电双频指数；麻醉深度指数
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（b）－０040-03
[作者简介] 张红（1963.2-），女，河南商丘人，本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉学。
全身麻醉手术中，患者若术中知晓往往会引发心理反感、恐惧等不良情绪，进而对手术产生恐惧，且对手术医生表现出程度各异的不信任感等诸如此类逆反心理。对于全麻患者来说，其在手术前通常应用肌松药辅助麻醉，因此单纯通过体动以及呼吸这两项指标来评估麻醉深度已经失去其原有意义，此种情况下判断全麻患者麻醉深度也显得越来越困难。因全身麻醉药物导致的意识改变与大脑电活动变化密切相关，故被广泛用于监测麻醉深度和预测意识变化。近年来随着临床监测技术与手段的快速发展，麻醉深度监测工作有了进一步改善，其中脑电双频指数(Bispectral Index，BIS)以及麻醉深度指数（cerebral state index,CSI）成为临床监测全麻患者常用的两项指标。其中麻醉深度指数（cerebral state index,CSI）作为一种近几年出现的临床麻醉深度监测指标，其临床意义已得到诸多研究证实，而最新研究表明，单纯输注丙泊酚时通过CSI指标可患者镇静深度予以准确监测[１-3]。该研究以2013年5月—2014年11月该院收治的患者为研究对象，通过临床观察手术期间全身麻醉下脑电双频指数（Bls）和麻醉深度指数（CSI）的变化来调整麻醉药用量，评价BIS、CSI在监测麻醉深度方面的实用性，以便为临床提供有效指导，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
取该院收治的160例气管插管全麻手术患者，入组病例均为择期手术，手术种类不限。ASAI或11级，年龄17~75岁，男87例，女73例。。排除标准为：（1）合并有听力障碍以及心肺肝肾等重要脏器功能缺陷不全者；（2）既往有阿片类药物以及镇静药物应用史；（3）合并癫痫病史、抑郁症史或者精神异常病史者；（4）脑电图检测结果异常者。随机均分为R１、R２、Ｒ３、Ｒ４ 共4组。
麻醉方法4组患者均不给予术前药，医护人员在患者入室后常规建立上肢静脉通路，给予复方氯化钠持续输注，输注速率保持在10 mL/（kg·h）。采用靶控输注（TCI,A1aris6003，美国）瑞芬太尼，R１组麻醉诱导是TCI 0.9%氯化钠，R２、Ｒ３、Ｒ４组分别以效应室靶浓度2.0 μg/（kg·min）、3.0 μg/（kg·min）、4.0 μg/（kg·min）TCI瑞芬太尼，10 min后4组患者均给予丙泊酚靶控输注，药物靶浓度初始为1 mg/kg，随后以1 mg/kg的梯度逐级递增，递增梯度为1 mg/kg，每一靶浓度维持时间为5 min，待评估显示患者清醒镇静评分（OAA/s）降至0分后，以即时丙泊酚靶浓度为准维持5 min，并应用顺苯磺酸阿曲库胺0.1~0.2 mg/kg，待患者充分肌松常规气管插管并行机械通气。
1.2 监测指标
（1）一般监测指标。手术期间应注意保持手术室环境安静，持续监测患者ECG、SpO２和MAP、SBP、DBP等各项指标，所用检测仪器为迈瑞PM-6000多功能生命体征监测仪。
(2)BIS监测。患者BIS指标监测所用仪器为美国进口的AspcctA20OOX-PTM数量化脑电图监测仪，正极安放位置为前额正中位置，参考对照电极安放位置为前额右侧眉骨上方，负极安放位置为右侧太阳穴平眼角位置。用酒精脱脂处理电极区皮肤，确保皮肤阻抗＜5 kΩ，滤波范围0.5~50 Hz,SQI>50％。电脑系统将每5秒的BIS值自动记录供后期分析。
（3）CSI监测。该CSI指标监测所用仪器为Csl监测仪（CSMUP800），由Dammeter公司（丹麦）生产。取细砂纸轻轻摩擦患者额部相关部位（电极贴合位置）皮肤，经过摩擦以及酒精脱脂处理后，将2个特制电极中的正极贴在前额正中位置，然后将参考对照电极贴在前额偏左位置，而负极则贴在左耳后乳突，然后连接导线，确保各导联电极阻抗＜10Ω，CSI自动记录间隔为1 s，由监测仪记录CSI指数。
(4）麻醉诱导开始，OAA/S评分应每20 s评估并准确记录一次，同时应在患者强制刺激反应以及睫毛反射消失时记录患者BIS、CSI指数。结合患者面部表情、动作反映、睁眼情况以及语言表达情况进行评分，OAA/S分值为1~5分，对应情况为清醒~深睡。对于OAA/S评分为l的患者可通过荷兰欧加农公司生产的手掌式定量肌松监测仪实施强直刺激，以右手腕部为刺激部位，频率为100 Hz，电流强度保持在50 mA即可，刺激时间持续为2 s。可反复采取强直刺激，直到患者出现痛苦的面部表情以及四肢挣扎等意识上的刺激应答为止。
1.3 统计方法
采用spss13.0统计软件对该研究数据进行分析和处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。OAA/S评分存在差异的情况下，同一监测指标组间与组内对比应用单因素方差检验分析。采用Spearman等级相关分析处理CSI、BIS与OAA/S评分。
2 结果
4组患者随着OAA/S评分的降低，BIS、CSI均逐渐降低（Ｐ＜0.05)；相同OAA/S评分下，R１～Ｒ４组BIS、CSI高于R１组（Ｐ<0.05)。
CIS、BIS与OAA/S评分的Spearman等级相关分析结果表明，4组CSI与OAA/S的相关系数分别为：0.915、0.858、0.828、0.813;BIS与OAA/S的相关系数分别为0.904、0.886、0.836、0.805，各组间比较差异无统计学意义。
4组睫毛反射消失时的CSI依次为：57.54±10.19、70.08±6.57、74.14±5.97、87.03±2.57,BSI依次为：59.50±8.68、71,90±4.29、73.10±5.89、83.50±5.95；强直刺激反应消失时的CＳl依次为48.18±9.11、59.90±5.70、68.86±3.48、73.18±5.68，BSI依次为47.20±8.07、65.38±5.35、68.36±6.05、68.73±9.11,R１～Ｒ４R组均明显高于R１组（P<0.05）。
3 讨论
脑电双频谱指数(bispectralindex，BIS)分析方法最早于1971年由Barnett等人提出。与其他脑电分析方法相比，这一方法有着较为明显的差异，其基于功率谱分析这一前提复合了脑电相关函数谱分析技术，不仅能够对包括频率与功率在内的脑电图线性部分予以准确测定，同时由能够对其包括位相以及谐波在内的非线性部分做出精确分析，并在对脑电图不同成分要素相位藕联关系予以定量分析的基础上确定信号偏离正态分布的程度，并确立信号的二次非线性特征，傅立叶转换的二阶自协方差是这一分析方法的原理所在，EEG分析也因此而更趋于完整。BIS在锁定脑电δ波段向位的同时，从δ能量中将能量减除，并以0～30 Hz波段双波谱密度的比率表示，最终生成一个量化指标（0～100）。美国FDA于1996年批准了BIS这一药物镇静及催眠效果监测的新技术。由于脑电图中频率、谐波、功率以及位相等相关特性均在BIS中有综合性体现，这也就意味着BIS中所包含的原始脑电图信息量更多，其对于大脑皮层功能状况可予以快速反映，因此被麻醉临床公认为是一项敏感、准确、可用于评估镇静深度等意识状态的客观有效指标。CSI是通过麻醉深度监护仪对患者大脑的电活动予以高频率监测，约为2 000次/s，然后将脑电图信号的四种子参数导入自适应性神经模糊推论系统，并在０~100之间取出一个特定数字对麻醉镇静深度做出反映。相比于BIS的傅立叶转换，CＳl自适应神经模糊推论系统有其不同之处，且后者优点在于它不会通过对潜在的某种数学函数做出假设来控制或推导患者临床状态与脑电图数值变化之间的偶然联系。CSI和BIS的标度范围均为０～100，数值减少时表示大脑皮层抑制加深。0表示无电活动，BIS值＞95提示患者处于清醒状态，65～85范围内则处于镇静状态，40～65范围内提示患者处于全身麻醉觉醒抑制状态，＜40则提示为暴发抑制模式。
麻醉医师多通过睫毛反射方法来评估患者意识消失状态。选择强直反射消失是基于强直刺激可造成与手术切皮刺激近似的疼痛强度这一原理，该方法具有可重复性以及均一性，且属于无创操作，因此适用性较高[4]。丙泊酚效应室初始靶浓度保持在1 μg/mL，是考虑到ASAI级以及Ⅱ级患者应用较低剂量不会出现明显的意识丧失与镇静效应；而药物递增梯度维持在1 μg/mL，每一靶浓度维持时间为5 min，其目的在于保证效应室浓度以及靶浓度实现平衡，以便于通过OAA/S评分进行评估。
单纯给予丙泊酚靶控输注时，CSI与OAA/S评分、BIS之间为正相关，提示CSI对于丙泊酚镇静深度的波动变化可予以有效反映[6]。就该研究结果来看，无论单纯给予丙泊酚靶控输注，还是同时给予丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注，患者BIS和CSI指数与OAA/S评分均存在良好相关性，且对比两指标相关系数发现二者差异无统计学意义，说明CＳl和BIS监测全麻患者镇静深度的功效相当。术中可根据BIS和CSI指数调整麻醉药用量以保证患者生命指征平稳，减少麻醉药用量，缩短苏醒时间，使苏醒过程更加平稳、安全。
给药后患者肌肉松弛、无痛、意识消失且抑制对伤害性刺激的自主神经反射是全麻手术的理想状态，临床需要选择作用机制不同的多种药物联合应用方能达到这些要求。也只有在充分止痛镇静后，患者对于手术切皮类似的刺激性疼痛所引发的强直刺激反应方可完全消失。未给予瑞芬太尼靶控输注的患者则需要大剂量输注丙泊酚，以确保患者对强直刺激反应消失，此类病例以 BIS 、 CSI指数相对较低为表现；患者应用瑞芬太尼镇痛药后，强直刺激引发的疼痛传导至大脑皮质这一过程被抑制，所以仅仅给予低剂量丙泊酚靶控输注即可保证患者意识完全消失，其对于强直刺激也不再出现反应，此类患者以 BIS 、 CSI 为主要表现。所以该研究中给予瑞芬太尼复合麻醉的R2、R3以及R4组患者CsI、BIS在强直刺激反应以及睫毛反射消失时均高于 R１组。
BIS，CSI 同样只能反映全麻的其中某一组成部分，即镇静部分（意识状态）。在临床应用 CSI 监测时有助于对麻醉的镇静成分与镇痛成分区别对待。
该研究结果表明 CSI 与 BIS与 OAA / S 评分具有近似的良好相关性，两者变化可随着血浆镇痛药物浓度波动而出现同步变化，均可用于对全麻下手术中患者镇静水平波动做出反映。理想的麻醉深度监测仪，要求能综合多方面因素(如意识水平、疼痛、外科手术刺激等)来预测麻醉深度的适宜性、避免术中知晓和药物过量等问题，故对麻醉深度的监测技术需要不断探索和研究的。但应用现有的一些由不同机制和原理所产生的监测参数，结合血流动力学、药物浓度及临床体征，也会给临床判断麻醉深度带来很大的帮助 .
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参考文献
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（收稿日期：2014-12-03）