黄维忠 陈 玲
吉林省通化市结核病医院住院部内二科，吉林通化 134000
[摘要] 致病结核菌耐异烟肼与利福平甚至更多的药物被定义为耐多药结核病，纵观全世界耐多药的结核病患者已经占据结核病患者的2/3，据世界卫生组织调查中国结核病患者占比14.29%，其中耐多药结核病患者占比25%，耐多药结核病已经成为结核病的恶化发展趋势，耐多药结核病的预防与治疗迫在眉睫。该研究从耐多药结核病的定义、分类出发，分析耐多药结核病的成因，阐述对耐多药结核病的诊断，探讨耐多药结核病的治疗，力争为相关领域的临床研究提供有价值的参考。
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关键词 耐多药结核病;治疗;研究
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（b）－０116-02
我国是耐药结核病发病较高的国家，2012年，全国结核病流行病学抽样调查资料显示，我国新患者中耐多药结核病(MDR-TB)占7.60%,复治患者中为17.10%，而在总的结核病患者中，耐多药结核病(MDR-TB)患者的比例为10.70%。目前，在全球每年新增的30万~60万人次耐多药结核病患者中，我国的耐多药结核病患者大约有13万，由于我国每年新增耐多药结核病患者众多，已被联合国卫生组织列为耐多药结核病重点国家名单。结核病的治疗效果作为控制结核病的中药评价指标，其效果优劣受多方面的影响，而耐多药结核病由于其治疗效果较差，对一个地区总体结核病的治疗效果有极大影响。对待耐药结核病的治疗，必须在对其深入了解的基础上，采取有针对性的个体化方案，才能取得较好的效果。
1 耐多药结核病定义与分类
对一种以上抗结核病药物耐药的结核病就可以称之为耐药结核病。单耐药(mono-resistance)结核病指结核菌仅仅的对一种抗结核药物耐药；再说多耐药(poly-resistance)结核病是指结核菌直接对2种或2种以上的一线抗结核病药物耐药，耐药中不包括异烟肼及利福平；耐多药(multipledru gre sistance, MDR)结核病是指结核菌对抗结核病药物异烟肼、利福平同时耐药；广泛耐药(extensive drug resistance或eX-tremeresistance, XDR),指在耐多药的基础上，对二线药物，如氨基糖昔类、对氨基水杨酸、多肤类、硫胺类及环丝氨酸等，其中3种或3种以上耐药，目前广泛耐药的结核病患者患病率正逐年提升，且死亡率高达90%，需要我们加深重视。
耐多药结核病根据其性质可以分为原发性耐药结核病、获得性耐药结核病和初始耐药结核病，其中从发病初一直未接受抗结核药物治疗的被称为原发性耐药结核；在接受抗结核药物治疗的过程中逐渐形成耐药性的被称为获得性耐药结核；而潜在的获得性耐药，则被称为初始性耐药结核。耐多药结核病多为获得性耐药，由于抗结核药物使用不合理，经过异烟肼、利福平治疗后，治疗方案失败，导致患者病情恶化。原发性耐多药的病例也是存在的，但数量屈指可数。
2 耐多药结核病的成因
在我国，结核病的控制规程主要以现代结核病控制策略为本源，根据结核病患病的实际情况，制定相应的控制机制，但由于预防与治疗的宣传服务没有普及全国，真正实施救治的患者也相对有限，这导致我国MDR-TB上升，通过总结可发现耐多药结核病的成因主要有以下几个方面。
2.1 滥用抗结核病药物
对于某些重要的隶属一线的抗结核药物，例如利福霉素类等，该类药物普遍属于抗菌素，要单独使用，这显然是不合适的。部分患者在患病初期服用的氟喳诺酮类极易引起耐药，相对而言二线类药物耐药容易导致更多的MDR-TB患者最终难以治愈并形成病情恶化。
2.2 不合理的化疗方案及临床用药不合理
临床合理用药对于耐药性结核病的形成具有重要的影响，部分医疗单位在对患者的治疗中，采取了不合理的联合用药或用药形式，直接导致患者不能得到有效足量的抗结核药物，这种不合理的给药，极易引发耐药性结核病的产生。
2.3 化疗管理方面不是很完善
治疗过程没有执行全程监督，出现试用抗结核的药物治疗时没有按正规的方案操作，一味随意组方、随意的更改方案或早停药等。目前，尚缺乏完善的由专科医院、综合医院和防治体系社区共同形成的合作体系，这导致结核病患者在治疗过程中自行选择服药现象仍较普遍，无形中加重治疗无规律与不合理性，造成治疗失败、复发等，导致和MDR-TB患者仍在传染其他人，并不断扩大产生初始MDR-TB的危害。
3 诊断耐多药结核病
3.1 筛查可疑耐多药结核病
在肺结核现患病例中广泛分布耐多药结核菌，不同比例的耐多药结核病分布在初治及复治病例中，由于无法将所有现患初治及复治的患者都进行耐药性测定，因此在耐药性诊断之前，应筛选出可疑耐多药结核病。世界卫生组织发布《耐药结核病处理指南》：大部分经过2个化疗疗程的结核病患者50%患有MDR TB，说明复治失败的病例做可疑耐多药结核病筛查，很可能发现耐多药结核病。根据世界卫生组织推荐的化疗方案，对于复治失败病例的判定是：8个月复治化疗方案仍然排菌的患者；接受2个疗程HR抗结核药物方案治疗仍排菌的患者；在相对不规则的治疗中，计超过2年仍旧排菌的患者。
3.2 MDR TB的诊断
药敏试验中患者同时对5种抗结核药物INH、 RFR、SM.、EMB 、PZA中耐药超过2种，就可称为耐多药结核病，需要注意的是，耐HR及其它抗结核药的结核病是耐多药结核病治疗中最难解决的类型之一，是目前医学研究的主攻对象;耐多药结核病实际可以分为两种，即分为MDR TB与一般耐多药结核病两种，即:耐多药结核病=一般耐多药结核病+MDR TB。
4 耐多药结核病的治疗研究
4.1 化学治疗
由于临床大多数的抗结核药物对于耐药性结核病的治疗无效，因此在针对耐药性结核病的化疗过程中，要更多的使用二线抗结核药物。根据药物分类选择可具体分为5个小组：
第1组以一线抗菌药为主，异烟肼与利福平为主，包括利福喷丁、乙胺丁醇等；第2组以以注射剂为主，包括卡那霉素、卷曲霉素、阿里卡星；第3组以氟喹诺酮类药物为主，如莫西沙星、氧氟沙星等；第4组以二线抗菌药为主，口服药物包括环丝氨酸和对氨基水杨酸等；第5组利用疗效并不确切的抗菌药，如阿莫西林、克拉霉素等。
化疗的原则主要是：首先明确服药史，掌握患者过去使用的治疗方案、使用的治疗方案，药物、疗效及不良反应等，通过药敏试验选择3种以上敏感药物组成新的治疗方案，力争用5种药物达到最优效果；其次没有做药敏试验就需要根据患者的用药历史，结合本地区大部分患者耐药情况，选择新药物组成治疗方案，在保证疗程的基础上，力争实现最优效果；再次做到具体问题具体分析，有针对性的制定方案，MDR TB治疗没有绝对的统一方案，必须根据患者的服药史或相关试敏试验制定方案；再次明确药物之间的关系，避免交叉闹药影响后续治疗；再次严格管理治疗规范，日疗法与长疗法相结合，定期检查痰菌，坚持到疗程结束；最后根据患者本人体重制定服用药物剂量，纳患者进入结核病控制策略中，监督指导，增加病患的依从性，严格监控药物的不良反应。
4.2 治疗方案
在治疗方案中，治疗药物的选择尤为关键，选择治疗药物时必须遵循治疗方案的原则。必须保证半年的强化治疗期和18~24个月的继续治疗期，如果强化治疗期的检测结果不理想，还需要根据实际情况延长强化治疗期，直到患者痰检呈阴性为止，方可进入巩固治疗。在6个月的强化治疗中，下列药物较为常用，包括：阿米卡星、丙硫异烟胺、氧氟沙星、环丝氨酸等；而在继续强化期中，则较为常用下列药物，包括：氧氟沙星、环丝氨酸、丙硫异烟胺等。
4.3 手术治疗
针对耐多药结核病的手术患者种类主要有：首先手术主要针对对4种以上抗菌药物耐药的患者，其次有较长的治疗历史，且反复复发的患者，再次经过规范的6月治疗痰菌仍检测为阳性的患者，再次被确诊为空洞型肺结核存在生命危险的患者，再次肺部严重受伤已损坏部分或全肺的患者，最后是心肺功能可以承受手术的患者。在手术前，患者需化疗3个月，具备手术基础后，利用手术切除病灶辅以方案治疗，提高治愈率，术后需持续治疗18个月以上。
4.4 介入治疗
介入治疗是临床研究中相对有效的办法，在纤支镜或X线介入引导下，将有抗结核药物的凝胶物质一举注人病灶，尤其是肺部空洞内。机械闭塞作用会引起空洞缺氧，以此抑制细菌生长，随着空洞内药物浓度的增加，逐步起到杀死结核细菌的作用，有利于加快空洞的闭合，最大限度提高耐多药结核病的治愈率。
总之，MDR-TB属于人为治疗不充分引起的症状，理论上能够通过预防控制，其重点在于对肺结核患者做有效的治疗管理，加强对患者初治肺结核的化疗，当前医务人员要直接面视督导化疗(DOTS)进行大力推广,这样才能确保患者在治疗过程中积极配合治疗，才能更好的预防耐药肺结核的产生，最终痊愈。
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（收稿日期：2014-10-21）