潘梓荣 庄建民 纪程宏 蔡哲臻 廖伟家
厦门市海沧医院普外科，福建厦门 361000
[摘要] 目的 探讨腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合治疗复杂性肝内外胆管结石的效果，分析其应用价值。方法 随机抽取2010年1月—2013年12月该院收治的120例复杂性肝内外胆管结石患者作为治疗组，选取同一时间段内接受常规开腹手术治疗的120例复杂性肝内外胆管结石患者作为对照组。给予治疗组患者腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合手术治疗，对患者的临床治疗资料进行回顾性分析，探讨其临床治疗效果，给予患者手术随访，评价其应用价值。结果 120例患者中成功完成胆总管一期缝合并痊愈出院的患者有95例；放置T管进行治疗的患者有23例，经胆道造影检查未发现异常现象，顺利将T管拔除；出现胆道结石残留现象的患者有4例，经T管胆道镜取石后痊愈出院；治疗组手术成功率明显高于对照组；治疗组手术成功率为98.3%，明显优于对照组的86.3%（P<0.05）。结论 针对复杂性肝内外胆管结石实施腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合治疗，能够减少手术创伤，加速患者康复，减少术后并发症的发生并有效降低结石残留率，治疗效果良好，值得临床推广。
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关键词 肝内外胆管结石；复杂性；腹腔镜；胆道镜；十二指肠镜
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０179-02
复杂性肝内外胆管结石患者不但肝内存在结石，其肝外也可能发现结石现象，结石分布十分广泛且数量多，要想彻底治愈十分困难。现阶段针对复杂性肝内外胆管通常采用常规行开腹手术治疗，但是开腹手术治疗方式需要耗费的住院时间相对较长，而且还会给患者带来较严重的创伤，很容易出现术后结石残留，患者对于该治疗途径的接受程度较差，手术结束后并不能很好地改善患者的生活质量[1]。该研究通过对2010年1月—2013年12月该院收治的120例复杂性肝内外胆结石患者同时采用腹腔镜、胆道镜以及联合十二肠镜对患者开展联合治疗，发现这种治疗方法能够大大降低患者的手术损伤，提高患者的接受度，大大提升临床治疗效果，现将详细情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取入住该院接受治疗的120例复杂性肝内外胆管结石患者作为该研究的对象，为治疗组，其中男性患者50例，女性患者70例。所有研究对象的年龄均在28～78岁之间，患者平均年龄为41.5岁。患者在接受手术治疗前均进行彩超检查、CT检查以及MRCP等常规检查并确诊。该次研究对象中属于肝内结石并发胆囊结石或者胆总管结石的患者有46例，属于肝内结石并发胆总管多发结石的患者有72例，属于肝内结石并发胆管癌的患者有2例（手术进行前没有明确诊断）。选取同期内接受常规开腹手术治疗的120例复杂性肝内外胆管结石患者作为对照组，对照组男55例，女65例，年龄均在25～75岁之间，平均年龄40.2岁。对照组120例患者中属于肝内结石并发胆囊结石或者胆总管结石的患者有56例，属于肝内结石并发胆总管多发结石的患者有60例，属于肝内结石并发胆管癌的患者有4例。
1.2 治疗方法
对照组患者实施常规开腹治疗，患者采取单纯胆总管切开取石联合管引流术治疗复发性肝内外胆管结石。治疗组实施三镜联合治疗，具体方法如下：
（1）针对肝内结石合并胆囊结石或单纯性胆总管结石患者，做好手术前的各项准备工作，首先利用纤维十二指肠镜将总胆管结石顺利取出（针对复杂结石，暂时无法取出的结石或者残留下来的结石，可以在后期治疗中通过胆道镜将其取出），放置鼻胆管并进行妥善保留，经过2～5 d后采用腹腔镜联合胆道镜的方式将患者结石取出。所有患者均接受插管全身麻醉，实施常规四孔法腹腔镜胆囊切除术，并根据患者结石分布情况给予选择腹腔镜胆总管探查术治疗及胆道镜取石术治疗。
（2）针对肝内结石并发胆总管结石患者，首先对其开展纤维十二指肠镜取石操作。假如纤维十二指肠镜取石治疗无法顺利开展，则对患者放置鼻胆管，经过2～5 d后实施腹腔镜、胆道镜联合取石操作，患者结石全部取出后实施一期缝合胆总管操作，如未完全取净则对患者放置T管，利用胆道镜对其开展二期取石。
（3）针对胆管癌合并胆管结石患者，首先给予纤维十二指肠镜取石治疗，通过这种方式能够提高胆管癌的临床诊断效果，同时还可以针对胆总管结石发挥良好的治疗效果，手术结束后对患者实施病理学检查。
1.3 临床观察指标
对比分析两组患者的手术时间、住院时间、治疗费用以及切口愈合不良、胆瘘等并发症发生情况。
1.4 统计方法
该研究采用spss16.0数据软件包开展组间数据分析处理工作，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验,计量资料用（x±s)表示,两组的比较采用t检验。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
三镜联合治疗的120例患者中95例成功完成胆总管一期缝合术，手术结束后5～8 d降鼻胆管拔除，95例患者均取得治愈效果，成功出院。23例患者放置T管，经过12～15 d带管出院，6～8星期接受胆道造影检查，未发现异常现象，对其T管做拔除处理；4例患者出现胆道出现结石残留现象，手术结束后采取T管胆道镜取石治疗，患者病情得到有效控制，最终痊愈出院。2例患者并发胆管癌，实施中转开腹治疗的患者有1例，还有1例患者通过接受金属支架植入开展治疗。治疗组手术成功率为98.3%，明显优于对照组的86.3%（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者手术时间、 住院时间、住院费用比较
与实施开腹手术治疗的对照组患者相比，治疗组通过三镜联合治疗所耗费的手术时间以及住院时间较短，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者需要花费的住院费用明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其经济性相对较突出，见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况比较
手术结束后对患者开展3～6个月的电话随访工作，随访中发现治疗组有2例患者发生死亡，其余患者均未出现结石复发现象，不存在胆道狭窄等术后并发症。对照组患者发生死亡的有4例，6例患者出现结石复发，有8例患者出现胆道狭窄等术后并发症，对照组并发症发生率为5%，明显高于对照组的0%（χ2=14.8673,P<0.05）。
3 讨论
3.1 术前准备
肝内胆管结石一般不会出现明显的临床症状，大部分患者经体检发现患病，部分患者由于病情的发展会出现前胸后背不适或者两肋不适的症状，有的患者会产生疼痛反应[2]。如患者不能及时接受治疗，很容易造成病情恶化，导致结石因长时间阻塞肝内胆管引发肝脏病变。假如患者肝组织出现坏死，很容易产生脓肿，导致部分肝脏萎缩，影响肝脏正常功能。针对复杂性肝内外肝总管结石患者，由于其结石在分布上十分广泛，而且结石数量相对较多，病情十分复杂，在对其开展手术治疗前必须要重视术前诊断工作，除了给予常规B超检查以外，还要进行CT检查以及MRCP检查，以便保证临床诊断的准确性，制定出科学的治疗方案[3]。
3.2 复杂性肝内外胆管结石的临床诊断
因肝内胆管在解剖结构上具有十分明显的复杂性，结石多发性较高，结石分布广泛且具有一定的不确定性，要想对其进行有效治疗具有一定难度。所以，胆总管结石患者均存在肝内胆管结石的危险，诊治时应该根据肝内胆管结石的具体诊断要求对患者开展影像学检查，该研究通过彩超检查、CT检查以及MRCP检查手段实现对患者病变部位的有效检查定位[5]。
有相关研究表明，B超检查手段能够针对复杂性肝内外胆管结石开展便捷有效的检查诊断工作，其无创性十分突出，然而，因为肝胆管结石在结构上具有一定特殊性，要想对胆管内结石进行有效辨认比较困难，单纯采用B超检查无法提供清晰而全面的胆树图像[6]。该研究在对复杂性肝内外胆管结石患者开展临床诊断工作时选择联合使用多种检查方法，促进诊断准确性的提高。
3.3 复杂性肝内外胆管结石的三镜联合治疗注意事项
复杂性肝内外胆管结石在完成确诊工作过后，通常需要对患者的结石大小、结石部位以及嵌顿状况等进行综合分析，根据患者具体病况决定采用何种治疗方法。假如患者存在结石嵌顿现象，很容易发生梗阻或者合并急性梗阻性化脓性胆管炎，则应对患者实施ERCP治疗，首先将其梗阻状况以及降黄状况进行解决。假如患者并发肝内一、二级胆管结石或属于继发、原发胆管结石并且结石数量多的，很容易形成急性胆管炎，针对这种情况应直接放置鼻胆管，经过2～5 d后实施腹腔镜、胆道镜联合手术[7]。
通过对120例复杂性肝内外胆管结石患者实施腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜三镜联合治疗，取得了98.3%的手术成功率,明显优于对照组的86.3%（P<0.05）；治疗组手术时间为（1.35±0.65）小时，明显短于对照组的（3.45±0.14）h，住院时间为（3.5±3.7）d，明显少于对照组的（13.6±2.6）d， 住院费用为（16.75±4.89）千元，明显少于对照组的（20.75±4.89）千元，P<0.05差异有统计学意义；治疗组患者中发生死亡的有2例，少于对照组的4例，治疗组无一例患者发生结石复发，未发现胆道狭窄等术后并发症，术后并发症发生率低于对照组的5%（=14.8673,P<0.05）。
综上所述，目前的三镜联合治疗技术越来越成熟，该治疗方式在临床医疗工作中的应用越来越广泛，在应用该技术的过程中应该要注重术前影像检查工作以及临床诊断工作，提高诊断准确性。针对复杂性肝内外胆管结石患者，同时应用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜进行三镜联合治疗能够减少手术创伤，加快患者康复速度，减少术后并发症的发生，治疗效果良好，值得临床推广。
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参考文献
[1] 吴刚,白光.术中应用胆道镜治疗肝内外胆管结石[J].中国内镜杂志,2010,5(1):104-105.
[2] 邵青龙,刘建辉,李全福,等.两镜联合微创治疗肝内外胆管结石的应用[J].中国内镜杂志，2011,17(7):766-768.
[3] 刘岳松,李明宏,王建华.腹腔镜及内镜治疗胆总管结石(附41例报道)[J]. 中国普外基础与临床杂志,2011,18(4):430-431.
[4] 鲁长文,张超,李方跃.术中纤维胆道镜的应用价值[J].肝胆外科杂志, 2012,12(6):78-79.
[5] 张超,王清华,姚磊等.纤维胆道镜在胆道手术中的临床应用[J].中国内镜杂志,2011,11(11):1206-1208.
[6] 赖光芒,李郁鑫,黄宏伟.悬吊式腹腔镜联合胆管镜治疗肝内外胆管结石32例疗效分析[J].中国当代医药,2011,18(19):33-34.
[7] 段煜飞,骆成玉,张键,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石86例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(19):4726-4721.
（收稿日期：2014-10-20）