陈奇哲
【摘要】通过分析药品零差率销售实施后医院职工的思想状况及其产生的原因，结合医院实践经验，提出有针对性的对策：加强宣传，推进内部教育；建立长效考核机制，健全医改激励机制；完善补偿机制，明确政府责任。
【关键词】药品零差率销售 医院职工 思想冲击 对策
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.040
嘉兴市作为浙江省公立医院改革试点城市，实行公立医院改革已三年有余。在这三年中，本院积极响应改革号召，坚持突出“公”字，强调公立医院的公益性，致力于扭转“以药补医”机制，缓解百姓“看病难、看病贵”问题；同时，着眼于“稳”字，稳步推进体制机制创新，努力调动医务人员积极性，以求在维护医院公益性的同时，提高医院的运行效率。尤其是2012年12月我市地市级医院在全省率先实施药品零差率销售，至2013年底我院共减少药品差价5 288万元，通过调整五项费用，增加收入4 577万元，共计让利患者711万元，日均让利1.81万元，确实体现了公立医院改革的目的和初衷。但是，由于政府补偿机制的不完善不到位，医院业务收入总量下降涉及职工的切身利益，对其思想产生了不小的冲击。
1实施药品零差率销售后医院职工的思想状况
就我院目前情况来看，由于公立医院改革，特别是药品零差率销售从根源上要求医院转变管理体制，革新经营理念，而这两者又与医院职工的切身权益相关，因此在外在利益变化和内在个性特点两种因素的综合作用下，医院职工对药品零差率销售形成了不同的态度：
1.1积极主动接受并适应改革，在药品零差率销售中发挥先锋带头作用这种态度主要体现在年轻的或富有奉献精神的医务工作者中，他们普遍认为改革是大势所趋，是医疗行业全面走向市场，彻底摆脱目前窘境（不被民众所理解）的必由之路，也是个人施展才华，大显身手的途径。这部分职工往往重奉献、重集体、重学习，不具有明显的功利性。
1.2对药品零差率销售的意义认识模糊，消极接受较多地存在于一些年长的医务工作者中，他们思想相对保守，认为改革与否无所谓，与自己无关，对改革持谨慎、观望态度，满足于维持现状，对改革态度消极，自觉适应改革的意识不强。
1.3情绪不稳定，态度模棱两可，变化无常这部分职工年龄大、技术较差、无一技之长。他们担心药品零差率销售改革完成后，随着绩效工资实施的进一步深入，自己没有特长，担心影响自己的收入乃至就业，因此对改革的结果感到畏惧、害怕，情绪非常不稳定，对改革的前途感到渺茫，危机感较强。
1.4主人翁意识淡薄，怨天尤人，拒绝改革
这部分职工不想干事，缺乏主动性、创造性，拨拨动动，不拨不动，对改革后因贡献不同而导致的收入差距加大牢骚满腹。他们担心改革,害怕改革，认为我是医院的职工，医院就得管我一辈子，并千方百计地为改革设置障碍。他们人数很少，但是影响不小。
2职工思想波动的原因分析
2.1个人认识及追求问题大多数消极应对或是反对公立医院改革的职工对医改的重要性、必要性认识不足，没有认识到医疗行业走向市场是大势所趋，是社会主义市场经济体制的必然要求。他们只看到公立医院改革和相应的绩效工资改革对其个人短期利益的影响，而忽略了改革对整个医疗行业和相关从业人员素质的长期积极的推动作用。
2.2薪酬激励机制和保障问题
总体而言，医院对职工的激励机制主要来自于绩效工资方案调整，由于该方案的调整一般会落后于医改进程，难免会影响职工支持和参与公立医院改革和药品零差率销售的积极性。以本院为例，医院在医改初期就积极响应落实，大力推进住院医师规范化培训制度，但是相应绩效工资分配方案没有跟进，导致医生在刚入职初期薪酬水平明显低于同级别其他行业，大大打击了新入职医务人员的积极性［1］。
2.3社会大环境因素
主要来源于同行业之间的对比，实施药品零差率销售后，医院业务收入有所下降，如我院实施一年来，医院收入减少711万元，导致一部分职工对医院效益产生了危机感；另外，社会资本进入医疗行业，当地民营医院的大势发展，高薪挖角，使公立医院职工思想动摇，是造成人才流失的一大因素［2］。而社会资本自由度普遍较高，因此对公立医院也是一个不小的冲击。
3针对职工思想波动的解决对策
3.1加强宣传，推进内部教育让职工深入理解医改的重要性和必要性［3］。多渠道多层次地开展专题讨论活动，教育职工进一步认清形势，解放思想，更新观念，进一步增强机遇、忧患及责任意识，不断加快改革步伐。
我院在例行的院周会上经常强调，医院的发展应该主动适应社会的变革、市场的需求，同时也要结合医院的实际情况，另外，医院职工在适应医改的过程中要树立安全意识和责任意识，同时也要提高医疗技术和诊治水平，严格规范医院医疗行为，落实各项制度，确保医疗安全与病人安全。
此外，我院可以针对不同职工群体的情况，采取不同的思想引导措施，主要体现在：①医院管理的核心力量是中层干部。因此，中层干部理应在公立医院改革和药品零差率实施中发挥积极的引导作用。我院党委在今年的中层干部上岗前集体谈话中，强调中层干部必须加强理论学习，提高自身道德修养，要有大局观念，加强管理知识和专业技术学习，引领所在科室落实好公立医院改革相关政策和要求。②对于改革的积极推崇者，给予必要的物质和精神奖励，使其成为院内学习的榜样，有助于改革的观念深入人心，提高改革的效率和执行力度。③对于一般的对改革认识较为模糊的职工，则比较适合采取诱导的方法，尽可能鼓励他们积极参与到改革中来，并让他们在参与过程中体会到改革的好处，从而将其转变为改革的积极推崇者。④对于院内部分年龄大而专业技术水平相对较低的职工，医院加强对其的技能培训，提高他们的生存和竞争能力。⑤对于那些怨天尤人的职工，我院采取个别谈心的方式，讲明道理，讲清利害，使他们认识到改革势在必行，只有靠劳动，才能得到应有报酬。
3.2建立长效考核机制，健全医改激励机制从经济学角度来说，医院职工的劳动价值应当与所获得的收益相匹配［4］。因此，医院必须“合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，体现医务人员工作特点，充分调动医务人员的积极性”［5］。
我院目前采用以公益性质和运行效率为核心的绩效考核体系，将医改要求的门急诊均次费用、住院均次费用、药占比、耗占比等重要指标纳入考核范围，作为绩效考核的最重要因素进行动态管理。另外，我院绩效分配方案特别强调以奖代罚，对出色完成医疗任务，积极配合医改和药品零差率实行的科室和个人进行奖励。此次浙江省药品零差率实施方案中，财政补偿率为95%，其余的5%需要医院依靠自身加强内部管理，自我挖潜解决。我院积极贯彻这一要求，在医院运行过程中突出精细化管理和运行成本控制，先后制订医院节电与中央空调节能考核方案，遵循“总量控制、超支自负、结余留用”的原则，将能耗支出百分百与科室奖金挂钩，激发了各科节能的自觉性和积极性。同时，对公共绿化区域的照明灯、天然气使用设施等进行节电节气改造，加强院内节水宣教，在全年业务量增加约10%的情况下，各项能耗指标不升反降，单位能耗明显低于兄弟医院，体现了精细化管理出效益，被评为省级节能示范单位。
另外，长效考核体系需要一定的监督机制，以保证考核过程的公平和公正。我院信息化建设规划中充分考虑到了这点，所有考核指标的数据采集均由信息系统自动完成，消除了这一过程中可能产生的人为干扰。
3.3完善补偿机制，明确政府责任《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”［6］。由于医改和药品零差率销售确实会对公立医院收入产生一定的影响，因此如果要充分发挥医务人员参与改革的热情和能力，就需要加强改革补偿机制，保障他们的合法利益。药品零差率的改革牵一发而动全身，势必在短期内对医院发展造成压力［7］，因此必须加大财政保障力度，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、离退休人员单位补助、政策性交换补贴和承担的公益性任务补助。如某县级市在公立医院改革过程中，离退休费用全部由财政负担，历史债务政府负担60%本息。
［1］杨帆.医务人员激励机制探讨［J］.现代医院,2013,13(1):129-131.
［2］白彦壮,王晶.基于系统论的社区卫生服务机构药品零差率政策运行分析［J］.中国社会医学杂志,2013,30(5):347-349.
［3］杨晔,孙统达,卢素芬,等.药品零差率背景下合理用药政策措施的探讨［J］.中国农村卫生事业管理,2013,33(11):1238-1240.
［4］张勤,张博,鲍文,等.安徽省8所公立医院医务人员对改革的认知分析［J］.中华医院管理杂志,2011,27(8):561-566.
［5］中华人民共和国卫生部.关于印发公立医院改革试点指导意见的通知［R］.2010.
［6］中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［S］.2009.
［7］周敏.我国公立医院财政补助投入探讨［J］.现代医院,2013,13(1):1-3.