基金项目：
广东省医改办重点决策咨询研究项目
符斌：徐闻县人民医院广东徐闻邮编：524100
匡莉：中山大学公共卫生学院卫生管理教研室广东广州510000
医疗卫生服务管理县镇一体化改革探索
符斌匡莉
A PRIMARY STUDY ON THE REFORMS OF INTEGRATED COUNTY- AND TOWN-LEVEL MANAGEMENT OF HEALTH CARE SERVICE
FU Bin, KUANG Li
【摘要】
本文根据新医改关于 “保基本、强基层、建机制” 的大政方针，针对优质卫生资源难以下沉到县的普遍问题，在探索性地对推行医疗卫生服务管理县镇一体化改革中的具体做法、成效、存在问题进行了总结分析和对策研究，旨在为全面推开县级公立医院综合改革提供实证研究成果。
【关键词】医疗服务管理县镇一体化探索思考
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.043
随着社会经济的发展，人民群众对医疗服务的需求迅速增长，与此同时，优质医疗资源分布不均和总量不足的矛盾也显得更为突出。城市医院的规模扩张愈演愈烈，高度集中了优秀人才
和医疗设备，出现了“人才难以下沉到县”的普遍现象，而广大人民群众身边的基层医院却困难重重，尤其是乡镇卫生院更是捉襟见肘，门可罗雀。虽然三甲医院不断加强对基层医院的对口帮扶力度，但其结果依然存在“人才留不住，病人留不住”的尴尬局面。
徐闻县委县政府领导清醒地认识到：“保基本、强基层、建机制”是医改的战略举措，必须要从全面推进改革加强民生工程建设的高度，打好县级公立医院综合改革的攻坚战。在上级领导的支持下，成立了由县委书记为医改领导小组组长、县长为常务副组长，分管卫计工作的县委常委任副组长，相关职能部门主要领导组成的徐闻县医改领导小组。为了进一步优化配置医疗卫生资源，提高服务的可及性和资源利用率，我们徐闻县人民医院和县兄弟医院共同走上了医疗县镇一体化管理服务的改革之路，力求在改革创新的实践中探索出一种适合国情、适合基层医疗机构发展、适合农民就医需求的县镇医疗管理联动服务的新模式。
1确立医疗卫生服务管理县镇一体化建设框架
为了进一步深化医疗卫生管理体制改革，合理配置和有效利用我县现有卫生资源，发挥县级公立医院的龙头作用，带动乡镇卫生院提升服务能力、技术和管理水平，让群众享受到“安全、有效、方便、价廉”县镇一体的基本医疗卫生服务，着力解决群众“看病难、看病贵”问题。我县以“五个不变”、“五个统一”、“五项制度”为指导思想构建医疗卫生服务管理县镇一体化框架。
县人民医院、中医院、保健院、第二人民医院为县直医院，下属16个乡镇卫生院，在县镇一体化的管理框架下，乡镇卫生院一方面保留原机构牌子，同时加挂县直医院分院的牌子，形成了决策、执行、监督协调统一的运行机制，打破了过去由县卫计局直接管理的旧格局，形成了县直医院分别管理的新局面。
2探索医疗卫生服务管理县镇一体化改革的新道路
2.1抓组织机构建设，确保医改质量
2.1.1加强领导，周密部署县县镇医疗卫生服务管理一体化改革工作领导小组成立以来，4次向乡镇卫生院、县直医院征求意见，并召开专题讨论会，制定了详细的工作方案，为改革工作提供了坚强的组织保障。
2.1.2专职管理，科学整合县直医院落实党政班子分工，指定专人负责各分院管理工作。县直医院党政班子成员与各分院班子成员多次召开调查摸底座谈会，指导编制好各分院发展规划，制定发展目标方向、管理制度，并成立了基层分院管理办公室与基层分院财务和药品管理核算中心。各分院行政管理事务由管理办公室统一协调管理，财务与药品管理事务由财务与药品管理核算中心管理。
2.2抓质量，提升诊疗能力
2.2.1以“资源下沉”提质量组建了由副主任以下36名医务人员构成的支援团队，制定专家下沉制度，有针对性地选派专家和技术骨干支持分院业务发展工作，通过常驻坐诊、技术指导、手术示范、定期查房等形式，提高基层分院的服务质量和效能。2014年全县人均门诊费用83.6元，比上年93.83元减少9.23元，人均住院费用1588元，比上年1624元减少36元，2015年1至4月，基层分院诊疗量与去年同期增长8.35%。
2.2.2以“特色发展”优质量我院根据各分院发展需求，加快特色专科的发展。曲界分院选派妇产科专家开拓妇产科业务，海安分院选派儿科专家，下桥分院选派内科专家，城北分院选派内科专家，徐城分院选派外科专家，指导业务开展工作。针对各分院业务状况，重点发展曲界分院妇产科、海安分院老年病科、下桥分院理疗科、城北分院内儿科、徐城分院疼痛科。2015年1至4月，基层分院住院率同比增长11.29%，居全市首位。
2.2.3以“双向转诊”保质量发挥医院区域医疗卫生龙头作用，实施医疗服务“双向转诊”，确保基层患者及时得到上级医疗机构优质服务。2014年徐闻县门诊量149万人次，比上年增长1.6万人次，县内住院量8.1万人次，住院率83.3%，比上年增长7%，业务总收入4.2亿元，比上年同期增加5000多万元，增长13.7%。
2.3抓队伍，提升服务能力
2.3.1抓“外引”，壮大人才队伍根据各分院对招聘人才的需求，通过总院统一招聘，统一岗前培训，解决基层分院招聘难的问题。自改革以来，各县直医院已为基层分院招聘卫生专技人员26人。
2.3.2抓“内培”，扎实锤炼队伍制定培训计划，定期对医护人员开展 “三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，并展开理论知识学习与考试、业务技术训练与比武工作，提升基层卫技人员素质。同时，接收各分院青年骨干人才到总院进修，2014年6月至今，共接收60人次到总院进修学习，开展专家讲座40余次。
2.3.3抓“经营”，提高管理水平加强各分院的管理层指导工作，对分院院长进行经营管理理念专题培训，分院院长同时参加总院中层管理干部日常工作会议，按照总院科室管理模式与要求统一开展管理工作。总院各职能科室定期到各分院加强业务指导与检查督促，进一步规范分院行政管理工作。
2.4抓建设，提升发展能力
2.4.1抓基础建设，改善就医环境县财政和各县直医院累计投入230万元，用于加强基层分院的基础设施建设，对分院硬底化道路建设、标识规范、环境整治等工作给予大力支持。
2.4.2抓医疗技术项目，提升医疗服务功能支持分院按照卫生院设备配套“五个一”要求，增设彩色多普勒、全自动分化仪、心电图、脑电图、救护车等项目，新项目的增设，为分院医疗技术的发展提供坚实的发展后劲。
2.4.3抓服务质量，规范医疗行为由总院质控小组对各分院的医疗质量进行全面把关，包括门诊处方的书写质量、病历书写质量、合理用药、抗菌药物的规范使用及处方的点评等内容，每月进行抽样复核，并进行书面反馈，对存在问题限时整改，切实提高了医疗质量。
3改革成效及存在问题
3.1拉近了县镇之间的距离
通过专家和技术骨干下沉，使病人可不出乡镇就能享受到县级医院的医疗服务，需要住院治疗则由下沉专家和技术骨干一站式解决，保障病人及时得到救治，保证医疗质量，使多方收益，开创了多赢的局面。
3.2提高了管理效率和效益
县镇一体化改革后，人员调配更加合理，医疗信息得到更好的共享，分院部分科室只设技术人员，不配备医生，如影像诊断，节省了人力资源。通过设备、物品、药品的统一招标、采购和配送，降低了价格和工作成本，同时解决分院缺医少药问题。
3.3使县镇医疗资源效益最大化
通过管理体制上的县镇一体化，业务服务上的医卫一体化，较好地落实了分级诊疗和双向转诊，做到大病、重病在县医院诊治，小病、常见病在分院诊治，手术急救治疗到县医院，康复护理回到乡镇分院，使县镇两级资源得以充分利用。
3.4基层医疗业务逐步提高，业务管理工作更加规范
通过专家和技术骨干下沉，带教医务人员，规范病历书写和无菌操作，提高诊疗技术水平，增强了基层人员信心和荣誉感。
改革中存在的问题主要包括以下方面：各分院改革前负债大，业务发展滞后，员工社保欠费严重；分院人才严重缺乏，现有人员多无资质；医疗技术滞后，设备陈旧换代更新不够；县医院和基层分院住院病人双向转诊还欠规范。因此，针对以上问题，政府政策扶持配套需要不断完善。
4深化医改的理性思考
4.1确立政府改革的主体作用，是突破体制性障碍的关键
在改革前，县医院与乡镇卫生院管理主体不同，管理者的聘任渠道不同，人员编制属地不同，财政投入和财务核算各自不同，要改变为统一管理，必须得到人社、卫计、编办、财政等部门的配合，如果这些政府部门都不愿意放权，或者放权不彻底，将影响到改革的进程。
4.2要实现“五个统一”，必须要冲破行政管理上的瓶颈
基层分院人、财、物虽归县医院统筹管理，但县医院和卫生院还是各自独立法人，人员“一国两制”依然存在，要真正摘掉卫生院的牌子，实行真正意义上的一体化，关系到改革的未来发展和走势。
4.3提升县级医院综合能力，带动乡镇卫生院全面提高
目前，湛江市县级医院综合能力还处于全省平均水平之下，粤东及粤北地区很多县级医院综合能力不达标，医疗技术人才紧缺，专科建设水平不高，这些都大大制约了专家下沉到卫生院指导工作。打铁还需自身硬，县级医院技术资源的不足，将影响对基层卫生院业务技术水平提高的支持力度。
4.4要实行“三医联动”
特别是要把医保制度改革纳入其中，引导常见病和普通病人向基层流动。建议城乡医保和职工医疗保险在支付政策进一步向乡镇卫生院倾斜，降低支付门槛，提高报销比例，使病人自觉到基层医院就诊。另外，医保报销制度要解决“双向转诊”难问题，转向上级或者下级医院的患者，不再设立重新住院制度，取消起付点及总额限制，只有这样才能保证双向转诊顺利实施。
［1］《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》
［2］《广东省全面提升县级医院综合能力建设》粤卫【2015】29号
［3］李洪山.《医疗卫生服务县乡一体化调研的探索、实践与思考》 ［R］.中国医院论坛“县级医院改革经验分享”分论坛,2014.
［4］裘炯华.“中国式医联体”的发展路径选择［J］.新医改，2013（12）：17-19.
［5］徐毓才.基层医改的实现路径［J］.新医改，2013（20）：19-21.
［6］王宗凡.我国医疗保险体系存在的问题和完善的建议［J］.中国医疗保险,2014(5):8.