梁 勇① 张 柠②
【关键词】医疗服务体系 分级诊疗 社区首诊 双向转诊【摘 要】为了解国外分级诊疗制度运行情况，采用文献复习方法，对一些国家的医疗服务体系进行了文献综述分析与比较归纳。在此基础上，分析了国内分级诊疗体系建设障碍，从增加基层优质卫生人力资源供给、明确医疗机构功能定位、借力区域医联体建设和加大政府投入4方面提出完善国内分级诊疗服务体系建设的政策建议。
Thoughts and reference of foreign healthcare system in completing hierarchical hospital visit system / LIANGYong, ZHANG Ning // Chinese Hospitals. -2015,19(8):50-52【Key words】healthcare system，hierarchical hospital visit, community health center as gatekeeper, dual referral system【Abstract】In order to understand the hierarchical hospital visit system in abroad counties, the health care system in some typical countries wereanalyzed and compared by literature review．The barriers of shaping hierarchical hospital visit system in China were analyzed. For further improvementof the system, the authors bring forward related policy suggestions including increasing the supply of high quality human resources in primary healthcareinstitutions, well-defined purpose of medical institutions, leveraging medical complex construction and enhancing government investment.
Author’s a ddress：Shijiazhuang the 1st Hospital, No.36, Fanxi Road, Chang´an District, Shijiazhuang, 050011, Hebei Province, PRC
新医改以来，政府医疗卫生投入持续增加，城乡居民医疗保障水平不断提高。然而，看病难、看病贵等问题依旧没有得到根本缓解。目前看病难、看病贵的重要原因之一是看病乱。建立分级诊疗模式，有利于降低群众就医费用，减轻奔波之苦。国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中指出，要制定分级诊疗办法，健全分级诊疗体系。大力推进分级诊疗工作也是2015年全国卫生七项重点工作之一。因此，总结与借鉴国外医疗服务体系的特点， 完善我国分级诊疗体系建设，形成有序就医格局，控制医疗费用的不合理上涨，是我们在深化医改进程中需要解决的重要课题。
1 国外医疗服务体系概述
1.1 英国
英国的国家医疗服务体系
（National Health System，NHS）建立于1948年，主要通过3个层级医疗体系向民众提供服务：第一层级是以社区为主的初级卫生保健服务网络，主要由开业医生(全科医生)和开业护士提供最基本的医疗保健服务；第二层级为地区综合医院，通常是一个地区的医疗中心，主要提供综合和专科医疗服务；第三层级为跨区综合医院，跨区专科医院负责紧急救治和疑难病症诊治并承担科研任务。
英国实行严格的转诊制度，居民需要在初级医疗机构登记，接受一名指定的全科医生。除急诊外，全科医生只有在确实无法进行诊断和治疗的情况下才开具转诊单，将患者转向地区综合医院或跨区综合医院。英国重视对全科医生的培养，居民所患大部分疾病可在全科医师处得到医治。英国建有完善的医疗服务网络系统，诊所之间、医院之间、诊所与医院间网络实现互通[1]。
1.2 德国
德国的医疗服务体系大致分为4部分：一是开业医生，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗；三是康复机构，负责经医院治疗后的康复；四是护理机构，负责老年以及残疾者护理[2]。德国的医院和门诊服务分开，医院不提供门诊服务，患者首先到开业医生的诊所就医，如果开业医生认为确有必要住院才开具转诊手续。德国医院服务体系分为4级，按其级别从下至上分别为：社区服务级医院，跨社区服务级医院，中心服务级医院和大学附属医院。德国各州每个城市均按上述4类医院服务等级和服务人口建立起医院服务体系。按照区域卫生规划，每个区域性医院服务体系中，由1所最高服务级医院、2所中心服务级医院、6-9所跨社区服务级医院和5-10所社区服务级医院共同组成。
1.3 法国
法国的门诊服务由私人开业医生提供。提供住院服务的医院分为公立和私立两类。私立医院数量上多于公立医院，但公立医院在医疗服务中起到主导作用。公立医院类型主要有：大学附属医院，一般配有现代化医疗设备和先进治疗手段，主要治疗各种疑难重症； 中心医院， 多设在主要城市，是各地医疗保健服务的骨干力量，能承担大部分重症及疑难病症的治疗；地方医院，为地方一级医疗机构，多设在市、镇所在地，拥有一般性的医疗救护设备，规模大小不等，能承担一般疾病的防治工作；专科医院，主要有精神病院、儿科医院、妇产科医院、口腔医院及结核病院等；急诊医院，主要承担急救治疗、急诊救护等服务。在法国，只有具有专科医师资格的专科医学国家医学博士，可以去公立医院做主治医生[3]。
1.4 美国
美国的医疗卫生服务体系可分为2级：第一级由私人开业医生组成，担负病人的初级治疗；第二级由各种形式的医院组成，承担病人的基本治疗和高级治疗。美国大部分医生是私人开业，其中有1/3是初级保健医生，2/3为专科医生[ 4 ]。居民患病首先找到自己的家庭医生，如果需要病人做进一步的诊断治疗或者是住院治疗，医生可将病人推荐给医院，继续为病人服务，并分别收取费用。
1.5 加拿大
加拿大的医疗服务体系可以分为初级医疗保健服务和二级医疗服务2个级别。初级医疗保健服务即指社区医疗服务。患者就诊需要先到社区诊所看家庭医生，所有社区医生要具备全科医生资质，这些专业医务人员大多数是独立开业行医，有些家庭医生则在社区的医疗中心或医院附属的门诊等不同地点分时间工作。二级医疗服务是指专科医院或综合医院服务，一般只有在初级医疗对患者病情无法诊治的情况下，家庭医生才会将患者推荐到专科医生那里接受进一步治疗[5]。
只有患者病情紧急才可以前往任何一家医院的急诊室救治。
与两个级别的医疗服务相对应，加拿大医疗机构主要有3种基本类型:大学医院和省级综合医院、地区医院及社区医院。大学医院和省级综合医院技术装备先进、医院科类齐全，能治疗各种严重疾病和疑难杂症，并能承担医学教学和临床实习工作。地区医院为地方一级医疗机构，有较齐全的临床科室和仪器装备，能承担各地区医疗保健服务和疾病治疗工作。社区医院则是承担基层医疗服务的主要医疗机构，一般设有100-150张病床，其主要功能是向居民提供各种门诊治疗、预防保健及各种护理工作。
2 我国分级诊疗体系建设的障碍
分级诊疗是指不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，是解决群众看病难、看病贵的治本之策。我国在构建分级诊疗体系过程中的障碍主要包括以下几个方面。
2.1 基层优质医疗资源紧缺
由于基层医疗机构收入不高，实践机会少，大多数医学本科毕业生不愿到基层医疗机构工作。最近整理数据显示，中国基层医疗机构约有50%的医生教育程度在本科以下[6]。一项对北京市10个远郊区县乡村医生医学专业学历调查显示，占61.8%的乡村医生具有中专学历，另有13.2%的乡村医生没有医学专业学历，25.0%的乡村医生具有大专及以上学历[7]。该数据也证实了农村基层医疗机构的优质医生较城市更为缺乏。
2.2 社区首诊制刚性不足医疗知识的专业性强， 患者由于缺乏医疗信息，在就医过程中会出现非理性选择，盲目追求大医院的治疗，追求高新技术仪器设备的检查。目前，我国只有部分城市开展基层首诊试点，绝大部分地区仍然是患者自由就医。而随着居民健康意识的增强与收入水平的提高，不同级别医疗机构的差异补偿比基本起不到调节患者就医流向的作用，最终导致患者涌向大医院。
2.3 体制机制的硬约束
现行管理体制和运行机制一定程度上约束了分级诊疗体系建设。在医保制度方面，部分地区基层医疗机构未纳入医保定点范围；对纳入医保定点的地区而言，由于我国三大医保制度基本都规定了不同级别医院实行不同的起付线和补偿比，这就意味着患者如果在不同医院之间转诊一次，就要多支付一次起付线，无形中增加了患者的费用负担；基层实行基本药物制度，大医院不受基本药物目录约束，患者下转后用药限制将导致无法实现连续性医疗。
在内在利益驱动机制上，基层医疗机构实行收支两条线管理，如果激励机制没有发挥作用，基层医疗机构医务人员工作动力不足；在公立大医院的逐利机制没有改变的前提下，医院一定倾向于尽可能留住每位就诊患者。
不同级别医疗机构的管理主体存在差异，尤其是在特大型城市，部属、部队属、市属医疗机构并存，管理主体不同导致很难建立起双向转诊、上下联动制度。
2.4 机构功能定位不清
理论上，基层医疗机构负责常见病、多发病的诊治，大医院负责疑难重症的诊疗。然而现实中缺少明确的标准对常见病和多发病进行界定，事实上，大医院七成以上的患者是常见病、普通病、多发病患者[8]。使用高精类的仪器设备治疗常见病、慢性病是典型的“大马拉小车”，并直接引发新的“看病贵”；大医院有限的优质医疗资源被占用后，可能延误重症患者的治疗，降低医疗质量。
2.5 信息系统未实现互联互通我国医疗机构信息化建设中存在的一个重要问题是“建而不用”。调研中发现，各级医疗机构内部基本已实现信息化管理，但不同医疗机构之间的医疗服务信息无法共享，信息系统没有真正发挥其应有的作用，导致可能出现重复的医疗行为，人为造成医疗服务的碎片化问题。
3 对我国分级诊疗体系建设的启示与借鉴
借鉴国外医疗服务体系建设经验， 结合我国医疗服务体系发展现状，着力在以下几方面进行改进，有利于尽快实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。
3.1 增加基层优质卫生人力资源供给
大部分国家的开业医生在国家医疗服务体系中担当“守门人”角色，开业医生基本上是全科医生。在法国，医学生只有取得全科医学博士学位才可以成为开业医生。截至2013年底，我国已培养（含在培）全科医生11万人，距离30万人的合理配置数量还有很大缺口[6]，需要不断健全全科医生规范化培养体系，满足基层医疗机构对优质卫生人力的需求。短期内可借助诊疗共同体建设等形式，发挥大医院的资源优势，加强对基层医务人员的业务培训。
3.2 明确医疗机构功能定位大多数国家对不同层级医疗机构具有明确定位。我国目前存在不同级别医疗机构功能定位不清晰、诊疗范围不明确等问题，因此急需明确一定区域范围内不同医疗机构的功能定位和诊疗范围。借鉴发达国家的经验，在城市建立三级医疗服务体系：一级是基层医疗机构， 担任“ 守门人”角色，解决患者常见病和多发病；三级是医科大学附属医院和省级中心医院，承担教学、科研任务，开展疑难危重病的诊疗； 根据各地区具体情况，目前的二级公立医院根据自身业务特点进行转型：发展为地区综合医院承担疑难重症诊疗工作、或者承担社区基本医疗和公共卫生工作、或者转型为专科医院、康复医院、护理医院；农村建立两级医疗服务体系：基层医疗卫生机构和区域性医疗中心医院。
3.3 借力区域医联体建设
国外医疗服务体系整合探索较多，如德国通过建立疾病管理计划，鼓励居民进行社区首诊[9]。基于可行性考虑，可将区域医疗联合体作为实现分级诊疗的有力载体，在区域医联体内部首先实现医疗信息共享，避免患者重复检查治疗，节约医疗资源；改革与分级诊疗体系建设不相适应的医保管理制度和规定，对医联体内部医疗机构实行医保管理相关政策支持。通过改革管理制度，在医联体内部形成利益共同体，使不同层级医疗机构具有双向转诊的动力。
3.4 加大政府投入改善基层医疗机构优质医疗资
源不足的现状，还需各级政府加大财政投入，高度重视基层人才的教育和培养，建设一支高水准的全科医疗队伍，提高基层医务人员待遇，使同等资质医生在社区工作待遇不低于在医院工作的待遇。在此基础上确定适宜病种，实行严格的社区首诊制度，既降低患者的医疗负担，又缓解上级医院的就诊压力。
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