刘骏峰杜剑亮廖南益：中山大学附属第一医院广东广州510080
【摘要】
为提高出院病历回收率，应用PDCA循环法建立长效管理机制。通过健全病案管理规章制度、完善病历回收质量控制体系和开展规范化培训，出院病历回收率显著提高，从整改前的 78?16%提高至整改后的 95?14%。在处理阶段，应注重经济奖惩与通报批评并重，并做到定期反馈与沟通。实践证明，PDCA循环法是开展病历回收管理持续改进的科学方法。
【关键词】PDCA循环法病历回收应用
【Abstract】To improve the Archiving Rate of Medical Records, we applied the PDCA circulation method to establish a long-term management mechanism. The components of the method included establishing the rules and regulations of medical records management, improving the quality control system of the archiving of medical records and carrying out standardized training. The archiving rate of medical records increased from 78?16% to 95?14% through the improvement in a hospital. In the action stage, we should pay attention to not only punish in economic, but also criticize in public. And we should feed back and communicate with the doctor regularly. It had proved that, the PDCA circulation method was a scientific method in improving the archiving management of medical records.?
【Key words】 PDCA circulation method, Medical records, Archiving, Application?
【Author′s address】The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou City, Guangdong Province 510080 PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.061
病历回收管理作为病案管理工作的第一步，也是其最基础的环节管理??［1］?。其工作情况的好坏，直接影响到统计报表的及时性、准确性和可靠性??［2］?。病历回收管理一直是各家医院病案管理工作中的老大难问题。通过介绍某院为提高出院病历回收率，引入PDCA循环法建立长效管理机制的相关管理经验，以资同行借鉴。?
1计划（Plan）阶段?
1.1存在问题?
某院是华南地区规模较大的三级甲等综合性医院，病历回收管理一直是其病案管理中的难点问题。该院病历回收工作仍然延续传统的手工回收流程，即由病案回收人员前往病区依照病房护士手写“病区工作日志”回收当日应收出院病历。在2011年10月之前，出院病历回收不及时情况严重，2011年第3季度3日回收率仅为78?16%，严重低于《三级综合医院评审标准实施细则》相关条款B级标准所要求的3日回收率??［3］?。?
1.2分析原因?
1.2.1各级医护人员对病历管理意识不强只重视住院诊疗和技术操作过程，而轻视病历书写和检验报告资料的整理归档等事务性工作的意识普遍存在??［4］?。部分医务人员甚至不了解病历回收管理中有关时限性方面的要求。?
1.2.2临床工作过于繁忙目前，全国各家医院都在缩短平均住院日，提高医院效益方面进行持续改进??［5］?。平均住院日降下来的同时，病床周转率也相应提高。而各级医护人员忙着应对大量的医教研工作，就缺乏足够的时间书写和整理病历。?
1.2.3惩罚措施执行力不够医院建立健全了病案回收归档制度，其中也有对病历迟收情况的处罚规定，包括扣当月质控分和全院通报等措施。但是，该制度一直没有得到很好地贯彻执行。?
1.2.4其他病理报告等检查报告单回归延迟等情况也影响了病历的及时回收。?
1.3制定目标?
根据《三级综合医院评审标准实施细则》的相关要求，通过限期整改，在保证病历书写质量的同时，病历回收工作能够顺利开展。全院病历3日回收率稳定增长，始终高于90%。?
2执行（Do）阶段?
2.1健全病案管理规章制度?
充分发挥医院病案管理委员会的功能，修订完善了《病历书写基本规范实施细则》、《病历管理规定》和《住院病历质量管理奖惩规定》，对三级医师负责制、病历回收相关责任人、时限性要求和相应的奖惩措施做出了明确规定。院办将上述3项规定以红头文件的形式下发至各个科室，并且要求各科室组织医护人员认真贯彻学习。此外，完善了《病案管理科工作职责》，明确了病案回收人员的工作职责。?
2.2完善病历回收质量控制体系?
为了更好地贯彻落实病案管理规章制度，该院持续完善了住院病历回收质量控制体系。首先，落实三级医师负责制。主治医师必须在患者入院24小时内敦促住院医师完成相应的病历书写工作。上级医师应及时检查下级医师的病历书写情况。质控医师应充分发挥自身作用，在病历回收前把好最后一关。其次，病案回收人员根据“病区工作日志”，及时敦促科主任与医护人员按时完成病历书写与整理工作。对没有及时回收的病历，当场下发格式统一的“催回收病历通知书”。最后，质控科、医务科等职能科室利用行政查房的形式，定期或不定期下病房抽查运行病历的书写情况，并将当中发现的问题及时以书面的形式反馈给各相关科室，要求其限期整改。?
2.3开展规范化培训?
与人事和教学等职能科室合作，将病案管理相关知识培训纳入新职工、研究生、进修生和实习生入科前培训项目，并且作为常规工作定期开展。培训前，向全部学员发放《病历书写与管理知识要点学习宣传册》并且做好登记工作，做到人手一册。培训完后，进行病案管理知识小测验，考核合格方能正式进入相应科室工作。在医院评审准备阶段，医院评审办公室组织了相关知识竞赛和专题讲座，并且全院发放《医院评审应知应会要点》，组织各级医护人员认真学习相关知识，其中包括病案回收相关管理规定。通过上述培训，医护人员对病案的重要性认识有所提高。?
3检查（Check）阶段?
采取各病区自查和职能科室督查相结合的形式。一方面，病区定期或不定期开展自查工作，将本科室病历书写及回收过程中存在的问题充分暴露出来，以便后续开展专项整改活动。另一方面，职能科室下病区抽查运行病历书写情况，将其中发现的问题以书面形式反馈给相关科室整改。病案管理科设计了病历回收信息管理系统，定期统计各病区出院病历回收情况及检查报告单迟交情况。每季度将出院病历回收缺陷汇总上报给医院质量管理委员会。?
4处理（Action）阶段?
此阶段将检查阶段发现的问题，及时采取相应的措施予以整改。此阶段关系到持续改进能否成功，因此至关重要。在处理过程中应注意以下两点。?
4.1经济奖惩与通报批评并重?
《住院病历质量管理奖惩规定》对病历回收管理缺陷处理标准做出明确规定，不仅包括对病历回收不达标相关责任人按份数扣发奖金，专科主任扣发行政职务补贴等经济处罚的形式，还有将排名靠后的科室在院例会上通报批评的形式。实践证明，通过全院通报的形式，能够激起科主任与医护人员个体的共同荣辱意识，更加关注病历书写和回收管理工作，进而有效改善病历回收迟缓的现状。?
4.2定期反馈与沟通?
病案管理科每月将病历回收情况进行统计排名，并向全院各临床科室和管理部门通报，要求不达标的科室按要求提交可行性整改方案，并经科主任与护长共同签名后报送至病案管理科，以便管理部门持续跟踪整改效果。针对连续两次排名不达标或整改效果不明显的科室，下到病区与临床科主任和护长进行专题面对面的沟通与交流，认真听取科室的意见和困难，努力为病区找原因和献计策。实践证明，通过此种形式的交流，部分科室的回收情况短期内显著改善。?
〖BT5+*3〗5结束语?
经过连续几个月的专项整改活动，其病历回收现状得到显著地改善。全院出院病历3日回收率从2011年第3季度的78?16%提高至第4季度的95?14%，并连续几个季度稳定在95%以上。通过总结发现，出院病历回收率提高的同时，检查检验报告单迟交现象有所抬头。此问题，有待进入下一个PDCA循环解决。实践证明，PDCA循环法是开展病历回收管理持续改进的科学方法。通过一个套一个的PDCA循环，促使病历回收工作不断提高和持续改进。?
〖HS1*1〗〖HT5”H〗〖JZ〗参考文献?
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［2］张菊芬，杜静，高健，等.大型综合医院出院病历回收的持续改进［J］.中国病案，2013，14(6)：10-11.?
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［4］杨晓慧，史慧，曾春梅.提高病历回收质量的探索与体会［J］.现代医院，2013，13(10)：77-78.?
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