李献荣
云南省文山州中医医院，云南文山663000
作者简介：李献荣（1977-），女，云南砚山人，本科学历，主治医师，研究方向：心血管病、肺病。
【摘要】目的：分析应用倍他乐克联合洋地黄类药物治疗慢性心功能不全导致重度房室传导阻滞的原因。方法：患者使用倍他乐克联合洋地黄类药物治疗慢性心功能不全，用药期间出现重度房室传导阻滞选取为研究对象。结果：停用倍他乐克及洋地黄类药物，并给予异丙肾上腺素注射液治疗后，患者重度房室传导阻滞消失，出院前复查心电图示：房颤律，心室率84次/min；Crea137.40μmol/L，K4.77mmol/L。经过积极处理，患者病情好转出院。结论：对于慢性心功能不全患者，应用倍他乐克联合洋地黄类药物治疗，可能导致重度房室传导阻滞。
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关键词 倍他乐克；洋地黄类药物；重度房室传导阻滞；发病机制
【中图分类号】R541.7+6【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2015)03-0050-02
1临床资料
1.1一般资料患者，男，78岁，因“胸闷、气促半年，加重伴水肿一周”入院。患者诉近半年来出现胸闷、气促、劳累感，伴喘息，活动后加重，上腹饱胀感。近一周来上述症状加重，伴全身水肿，尤以双下肢为甚，行走即喘。时有头昏、乏力、单声刺激干咳。无发热、胸痛，无盗汗、咯血。病后曾到诊所输液治疗（具体不详），水肿有所改善，但胸闷、气促无减轻，为明确诊治，家属送患者到本院就诊，门诊以“心功能不全”收入院。既往有高血压病史多年，最高血压叙述不清，未规律服药治疗；有“冠心病”病史3年，未行冠脉造影检查，未服药治疗。
1.2入院检查及诊断查体：体温36.0℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压20/80mmHg，一般情况差，神志清楚，精神差，发育正常，营养中等，推入病房，被动体位，全身皮肤粘膜紫绀。头颅五官外形无畸形，口唇发绀。颈静脉充盈全长的1/2。双侧胸廓呈桶状胸，双侧肋间隙增宽，双侧语颤减弱，双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动点未见，心浊音界叩诊不理想，心率112次/min，房颤律，无奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝于右肋下2cm、剑下4cm触及，质中，触痛，表面光滑，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次/min。双下肢膝关节以下轻微水肿。动脉血气分析：PH7.41，PC0235mmHg，P0235mmHg，K+2.7mmol/L，Na+130mmol/L，Ca2+0.28mmol/L。肾功能示：Crea正常，Urea12.1mmol/L。十二导联心电图示：①快速型心房纤颤（心室率：112次/min）；②肢体导联低电压。腹部B超：①肝脏实质回声稍增粗；②胆囊壁毛糙；③前列腺增生Ⅰ度；④右侧胸腔中至大量积液；⑤左侧胸腔少量积液。心脏彩超：①主动脉增宽；②左心房增大、右心房稍大；③左心室后壁增厚；④主动脉、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全；⑤肺动脉高压；⑥左心室舒张功能减低（EF19.98%）。胸部CT平扫：①右肺上叶前段、中叶内侧段及左肺上叶舌段小片状影；②双侧胸腔中等量积液；③心影增大；④心包少量积液；⑤双侧胸膜增厚；⑥左肺下叶肺大泡。入院完善相关检查，明确诊断：①慢性心功能不全；左房、右房扩大；肺动脉高压；快速型心房纤颤；心功能Ⅲ-Ⅳ级；②肺部感染；③双侧胸腔中等量积液；④Ⅰ型呼吸衰竭；⑤低钾血症。
2治疗方法
2.1临床治疗入院予持续低流量吸氧、改善肺通气、利尿消肿、改善心肺功能、控制心室率、补充钾盐等对症及支持治疗，具体方法：使用倍他乐克12.5mg/次，2次/d，控制心室率，间断使用去乙酰毛花苷注射液0.2mg/次静脉推注控制心室率，共使用2次（入院后第3d及第6d）；1周后，患者心室率控制不好，在90~95次/min，于入院第二周联用地高辛片0.125mg/次，口服，1次/d，控制心室率，联合用药4d后复查心电图示：①重度房室传导阻滞，室性逸搏心律，29次/min；②广泛导联T波低平，浅倒。急查血钾高达6.83mmol/L，Crea268.80umol/L，Urea正常；患者神志清楚，精神极差。立即停用倍他乐克片及地高辛片，停用含钾注射液及保钾利尿剂，予葡萄糖注射液250ml加异丙肾上腺素注射液1mg静脉滴注，使用胰岛素注射液静脉滴注，葡萄糖酸钙注射液静脉滴注，呋塞米注射液静脉推注拮抗高血钾，使细胞外钾转移至细胞内，使用60ml碳酸氢钠静脉输入碱化尿液，改善肾功能。
2.2复查经上述积极治疗后次日复查心电图示：①窦性心动过缓（心率51次/min）；②左房肥大；③电轴左偏；④Ⅱ、Ⅲ、AVF导联异常Q波；V4-V6ST段压低0.1~0.3MV；心电监护示心率45~82次/min之间，可见室性早搏。Crea268.80umol/L、K7.86mmol/L，Urea正常。除异丙肾上腺素注射液外，继续使用上述药物治疗4d，患者病情好转，复查心电图：①窦性心律，心率75次/min。复查Crea188.10umol/L、K5.54mmol/L。之后继续巩固治疗4d，于出院前复查Crea137.40umol/L，K4.77mmol/L；复查心电图示：①房颤律，心室率84次/min。患者病情好转出院。
3讨论
倍他乐克属β受体阻断药，作用广泛，可减慢心率，降低血压和心肌收缩力，从而降低静息和运动时的心肌耗氧量，此外，在心率减慢的同时，舒张期灌流时间延长，使心肌灌流增多［1］。β受体阻断药用于治疗心力衰竭主要是拮抗过高的交感神经活性，并影响CHF病理生理过程的多个环节而发挥治疗作用。地高辛及去乙酰毛花苷注射液属于强心苷类药物，系由特异苷元和糖结合而成的苷类药物，具有选择性加强心肌收缩性和影响心肌生理特性的作用。地高辛口服后主要在小肠吸收，吸收程度有明显个体差异，生物利用度为40%~90%，口服后1~2h起效，4~6h达峰效应，消除半衰期约36~48h，其排泄速度受肾功能影响颇大，研究表明地高辛清除率的改变与肌酐清除率变化呈线性相关。去乙酰毛花苷注射液属于速效强心苷，静脉注射给药后10-30min显效，0.5~2h达峰效应［2］。
本例患者使用倍他乐克治疗1周，间断使用去乙酰毛花苷注射液0.2mg静脉推注控制心室率，共使用2次，继之联合地高辛治疗4d之后出现重度房室传导阻滞，分析原因除考虑上述药物作用外，不能排除使用利尿剂治疗心衰的同时，不注意补充血容量，导致肾前性肾功能不全，肌酐清除率下降，合并高钾血症，加重心脏抑制，从而导致重度房室传导阻滞［3］。本例患者经停用倍他乐克及地高辛片，使用异丙肾上腺素注射液提心率，使用胰岛素、葡萄糖酸钙注射液及呋塞米注射液拮抗高血钾，碳酸氢钠注射液静脉输入碱化尿液等治疗后，患者重度房室传导阻滞消失，心率、血钾恢复正常，肾功能基本正常，病情好转出院。
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参考文献
［1］李俊，刘克辛，袁洪.临床药理学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2013，05（11）：229-230，247-248.
［2］席敏玲.慢性房颤服用洋地黄类药物时长R—R间期诊断Ⅱ°房室传导阻滞的探讨［J］.苏州医学院学报，2011，02（07）：150.
［3］陶明勇.洋地黄与倍他乐克治疗充血性心力衰竭并快速型房颤疗效观察［J］.医学文选，2013，02（19）：194-195.
(收稿日期：2014.10.28)