贾红星
河南省焦作市人民医院泌尿外科，河南焦作 454002
[摘要] 目的 比较在泌尿系外科手术中，经腹腔入路和经腹膜后入路两种腹腔镜入路对手术的影响。 方法 选择在该院就2011年1月到2012年12月之间进行泌尿外科手术的60例患者作为临床研究对象。将其分为腹腔镜经腹腔入路和经腹膜后入路患者各30例，前者为腹腔组，后者为腹膜组，统计分析两组患者气腹解除后以及充气前后患者心率、血压、呼气末二氧化碳，以及充气前后患者促肾上腺皮质激素和血糖等的变化情况，探讨两种不同的腹腔镜手术方式对患者的影响。 结果 麻醉充气后，患者体内血皮质醇。促肾上腺皮质激素、血糖以及分钟通气量和呼气末二氧化碳等指标都有明显的提升，对两组患者数据进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 两种腹腔镜入路方式，充气后患者循环、应激反应以及呼吸相关体征指标都有明显上升趋势，上升幅度以及变化过程不出现明显差异性，对泌尿系外科手术的影响相似。
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关键词 经腹腔入路；经腹膜后入路；泌尿系外科手术；呼吸末二氧化碳
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（a）－０077-02
腹腔镜手术过程中，腹腔镜一般有两种入路方式，一种是传统的经腹腔入路，另一种是更适合患者腹膜后脏器解剖位置的后腹膜入路。由于腹腔镜手术过程中常在患者腹内填充二氧化碳形成气腹以更好进行手术，对患者各项生理指标都有一定影响[1]。为研究探讨经腹腔入路和经后腹膜入路两种腹腔镜入路方式对患者在充气状态下循环系统、呼吸系统等相关指标的影响，该研究对该院2011年1月—2012年12月期间进行泌尿系外科手术的60例腹腔镜手术患者进行研究，上述两种腹腔镜入路方式对患者应激、循环和呼吸方面临床指标的影响，以判断两种入路方式的优劣，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本次试验中选取在该院以经腹腔入路和经后腹膜入路两种腹腔镜入路方式进行泌尿系外科手术的患者各30例，共60例患者作为其研究对象。视经腹腔入路患者为腹腔组，经后腹膜入路患者为后腹膜组。患者中男42例和女18例，最小32岁，最大67岁，平均38.5岁。患者手术类型包括输尿管切开取石术、精索静脉结扎术、肾上腺切除术以及肾囊肿去顶术等。所有患者均经确认排除呼吸系统疾病以及心血管疾病，且对两组患者就性别、年龄、身体状况、手术类别、手术时间及临床病史等一般资料进行对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对两组患者气腹解除后、充气前后心率、血压、呼气末二氧化碳变化状况，以及充气前后患者促肾上腺皮质激素和血糖等的变化情况进行统计分析，探讨两种不同的腹腔镜手术方式对患者的影响。
使用静吸复合术对所有患者进行全身麻醉，吸纯氧去氮，之后静脉滴注芬太尼及咪达唑仑，体重分别0.05 mg/kg和0.004 mg/kg。快速进行气管插管，使用麻醉机进行机械通气，保持2 L/min的氧流量，手术过程中根据患者情况吸入异氟烷并静脉滴注维库溴铵和芬太尼维持患者的麻醉和肌肉松弛状态。充气时，患者取侧卧位，腹腔组患者于患者脐旁患侧附近切开皮肤，使用Veress针进行气腹穿刺并建立气腹。后腹膜组患者则于肋骨下前方做切口并分离腹膜后间隙，于间隙置入水囊并通入生理盐水，保留一定时间待腹腔适应后撤出，采用Trocar进行充气。患者充气压保持1.8 kPa左右，对患者充气前后各项生理指标进行检测，具体如下：心率、血压、呼气末二氧化碳、分钟通气量、动脉血气、血糖，以及患者充气前后促肾上腺皮质激素、皮质醇等激素含量。
1.3统计方法
该研究中所有数据全部录入于数据库软件Excel中整理，且所得结果均就在统计学软件spss17.0上予以处理。统计中的计量资料以（x±s）表示，计数资料运用χ2检验。
2结果
腹腔组和后腹膜组两组患者手术后均正常苏醒，手术顺利，且未发现严重并发症和不良反应。麻醉后，与充气前相比，充气后，患者体内血糖以及分钟通气量和呼气末二氧化碳等各项生理指标都有所提升，对比差异有统计学意义（P<0.05），气腹解除后恢复原有水准。对两组患者数据进行比较，差异统计学无意义（P>0.05）。见表1。
3讨论
腹腔镜手术过程中常在患者腹内填充二氧化碳形成气腹，二氧化碳在患者体内溶解经组织吸收，造成患者血液pH下降，导致血管收缩，引起患者呼吸、循环系统等多项生理指标的变动[2]。传统腹腔镜手术常采用经腹腔入路的方式，在多年的临床实践中取得了较好的效果，但由于对患者脏器解剖位置的不适应，常造成一些轻微不良反应。后腹膜入路是一种更适合患者腹膜后脏器解剖位置腹腔镜入路方式[3]。
腹腔入路充气时，腹腔容积会增加从而使膈肌受压力影响而上升，运动受限。此时呼吸道压力变大而肺的顺应性和肺活量降低，导致功能残气量减少，进而使通气血流失调而增加了腹内压力。本次试验过程中发现其中一组的气压峰值上升幅度较小，可能原因为腹腔充气的一组在充气压力情况下需要更大的压力来维持潮气量，其有关因素为：腹腔组直接压迫膈肌传导至胸肺，减少了容积和顺应性下降。腹膜后充气可能会破损而使气体进入腹腔，会对实验结果有一定影响，因此需注意[4]。
该次实验中两种方法均能使CVP和MAP升高，进而影响血液的回流速率，心脏负荷增大。该次实验中经腹组有静脉压力梯度的形成，另一组则无静脉压力梯度的形成，证明了腹腔充气时静脉回流的阻力变大，从而回心血流量减少，导致前负荷降低。该研究中发现经腹组HR和MAP均有明显上升。而有一细节为经富足充气后BP会重新回落到平衡状态，其原因应是：人体机能适应充气而引起了压力变化和CO，进而刺激生理变化[5]。而另一研究组则HR变化不明显，MAP的回落趋势并不明显，且术后恢复较快，原因应是：酸血症和神经内分泌系统等变化引起，而机械因素影响较少，因此可更快地代偿。两组的腹后pH值均下降，PaCO2则升高，术后渐渐恢复，但pH值始终<7.2水平值，说明该情况气血变化程度有限，患者若是身体技能、肺功能正常，则不需进行特殊治疗处理[6]。
又据该次实验结果显示，充气后，由于二氧化碳在患者组织及血液中的溶解，影响患者应激功能，患者血液pH值也有明显下降，血皮质醇、促肾上腺皮质激素、血糖以及分钟通气量和呼气末二氧化碳等指标都有明显的提升。但两组患者该类指标的变化程度未呈现显著差异性。两种腹腔镜入路方式对泌尿系外科手术的均产生影响，但影响差异无统计学意义。
综上所述，两种腹腔镜入路方式，充气后患者循环、应激反应以及呼吸相关体征指标都有明显上升趋势，上升幅度以及变化过程不出现明显差异性，对泌尿系外科手术的影响相似。
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参考文献
[1]杭建飞，胡燕.比较两种腹腔镜入路对泌尿系外科手术的影响[J].第二军医大学学报，2008,29（10）:1253-1255.
[2]杨勇飞. 腹腔镜手术腹腔内与腹膜后二氧化碳充气对机体影响[J].国际泌尿系统杂志,2008（27）: 375 -378.
[3]路彦伟 .泌尿外科后腹腔镜手术并发症的原因及防治策略 [J].中国实用医药,2013,8(21):109-110.
[4]郭芹，高煜霞.比较两种腹腔镜手术对呼气末二氧化碳的影响 [J].中国社区医师：医学专业,2008（12）:48.
[5]刘东,耿智隆,马辉兰,等.后腹腔镜手术对胃粘膜pH值及胃粘膜 -动脉血二氧化碳分压差的影响[J].临床麻醉学杂志,2009(21):665-666.
[6]Giebler R M, Kabatuik M, Stegen B H, et al. Ret roperitoneal and intraperitoneal CO2 insuf flation have mar kedly different car diovascular effects[J]. J Surg Res,2007, 68: 153-160.
（收稿日期：2013-12-25）