戴欢欢 吉小静 周刚 牟洪宾
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.085
作者单位：225001扬州市江苏省苏北人民医院
戴欢欢：女，本科，护师
通信作者：吉小静
诱导透析是指患者开始血液透析的最初一段时期的透析，使患者从未经血液透析的明显尿毒症状态过渡到平稳的透析阶段［1］。我科收治的1例扩张型心肌病合并慢性肾功能衰竭尿毒症期患者，因动静脉内瘘会造成心肺再循环［2］，增加其心脏负荷，且外周血管资源匮乏，而选用长期留置导管，但使用时发生了导管再循环。我们采用从补液口间歇回输生理盐水的方法，使其正常使用导管，进入维持性血液透析。现将护理体会介绍如下。
1病例介绍
患者，男，40岁，因血压升高10余年，血肌酐升高8年，胸闷半年，于2012年12月24日收治入肾脏科，诊断为慢性肾脏病5期，扩张型心肌病，心功能Ⅳ期。入院时体温36.8 ℃，血压166/92 mmHg，脉搏每分钟86次，呼吸每分钟20次，体重82 kg。患者颜面浮肿，贫血貌，颈静脉稍怒张，两肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，心脏浊音界向两侧扩大，心前区闻及2/6级收缩期杂音，主动脉瓣区闻及中度舒张期杂音。双下肢轻度指凹性浮肿。辅助检查：全胸片示心胸比为80%，心电图示二尖瓣、三尖瓣中度反流，心脏彩超示全心增大，左心室射血分数（LVEF）23%。血液检查：肾功能肌酐783.10 μmol/L，尿素氮36.83 mmol/L，血小板：153×109，凝血酶原时间（PT）13.80 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）40 s。入院当日医师考虑其心功能状况不适合做动静脉内瘘成形术，并且其外周血管资源匮乏，于是将临时导管更换为右侧长期留置导管行血液透析，同时予降压、扩血管、强心、支持疗法等治疗。
2透析治疗方案
患者使用的长期留置导管为单针双腔静脉导管针，导管由缝皮针线临时固定于锁骨下皮肤。遵照循序渐进原则，透析频率遵医嘱为每日或隔日透析1次。透析器均使用金宝14 L，医嘱予低分子肝素4100 U，上下机血液流速100 ml/min，上机后缓慢调至200 ml/min，透析液流速为500 ml/min，透析治疗时间为1.5~3.5 h，超滤量加上200 ml间歇回输的生理盐水量。
3再循环的监测和护理
入院次日透析，使用金宝14 L透析器，医嘱予首次透析2 h，脱水2000 ml，低分子肝素4100 U抗凝，血流量200 ml/min，透析至1.5 h时突然出现静脉压（PV）、跨膜压（TMP）升高>300 mmHg，管路中血液颜色变黑，询问患者无不适主诉，通知医师考虑凝管，立即回血下机，下机后观察管路及透析器无凝集。第2次透析时间为2.5 h，脱水2500 ml，低分子肝素4100 U抗凝，血流量200 ml/min，上机后密切观察机器各参数，发现PV，TMP在1.5 h前缓慢升高，但<200 mmHg，恢复功能管
路中血液颜色加深，几分钟后PV、TMP骤升>300 mmHg，血液颜色发黑，动脉壶、静脉壶发硬，医嘱立即回血下机，观察管道及透析器无凝集，复查生化指标示，血小板144×109，PT 12.1 s，APTT 35 s。第3次透析时间为3 h，脱水3000 ml，余医嘱同前，透析至1.5 h时，PV、TMP突然升高，给予回输生理盐水200 ml，PV、TMP下降至正常，观察管道和透析器无凝集。透析至130 min时PV、TMP再次骤然升高>300 mmHg，再次给予回输生理盐水200 ml，PV、TMP又下降至正常，管道和透析器仍无凝集。在170 min时PV、TMP再次骤然升高>300 mmHg，医嘱予下机，管道和透析器无凝集。医师及护理人员共同分析原因，综合各项检查，考虑患者发生导管再循环的可能。第4次透析医嘱同前，在征得患者和家属同意后，透析过程中使用尿素模式测定再循环，方法为透析30 min，关闭超滤，分别采动脉端(A)与静脉端(V)血液。采血后立即降低血流量到120 ml/min，减慢血流速后10 s关闭血泵，立即关闭采集标本处上方的动脉端，从外周静脉采集代表体循环动脉血(S)，而后解除夹闭，继续透析［3］，将标本送检。一般颈内静脉和锁骨下静脉置管的再循环率都小于10%［4］。单针双腔静脉导管针说明书指出此导管再循环率小于5%，而患者的检测结果为A=32.58 mmol/L，V=13.03 mmol/L，S=37.46 mmol/L，代入公式：再循环R%=(S-A)/(S-V)，再循环R%≈19.98％，患者发生了导管再循环。PV和TMP骤升的处理措施同前。第5次透析医嘱同前，考虑其外周血管资源匮乏，我们借鉴了无肝素抗凝透析治疗冲管的方法。上机后，在透析至110 min时，PV升高至180 mmHg，TMP升高至210 mmHg，立即降低血流量到100 ml/min，同时从补液口回输生理盐水100 ml，PV和TMP下降至正常，将血流量调至200 ml/min。在140 min时PV和TMP再次同时升高超过200 mmHg，同法再次从补液口回输生理盐水150 ml，PV和TMP下降至正常。最后在下机前5 min，PV和TMP第3次升高，予回血下机，超滤脱水2500 ml。第6次透析时除使用回输生理盐水的方法保证透析顺利进行外，我们将患者PV和TMP升高的时间点准确记录，并绘制线形图，发现患者在2 h，2 h 40 min和3 h 20 min这3个点，PV和TMP升高超过200 mmHg。告知医师，医嘱下达透析方案为透析时间3.5 h，超滤脱水3500 ml。我们在前2个时间点分别回输生理盐水100 ml(6 min内输完)，最后1次升高就回血下机。随着顺利透析的次数增多，患者PV和TMP升高的时间点不断往后推移，线性图显示升高的时间点在第14次透析时变为2.5 h和3 h 20min，我们在2.5 h时回输生理盐水100 ml(6 min内输完)。在第20次透析时，患者能顺利做完3.5 h。复查全胸片示心胸比为60%，心电图示二尖瓣、三尖瓣轻度反流，LVEF 31%，再循环R%≈9.70%，干体重74 kg，患者导管再循环情况好转，能正常使用导管，完成透析。
4讨论
通路再循环指刚透析过的血液直接又回到透析器［5］。影响导管通路再循环的因素包括出血不畅、回流受阻、血泵速度、反向使用中心静脉插管的动静脉端［6］。该患者透析时多次发生PV和TMP升高，我们先后排除了凝血、溶血、高凝状态等因素，经过科室医护人员集体病例讨论，结合其生化实验室指标，胸部X线片、心脏彩超等考虑该患者发生了导管再循环，因为其扩张型心肌病病程较长，心脏增大，心肌收缩乏力，射血分数低（每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比），二尖瓣和三尖瓣关闭不全，造成血液在心房和心室中涡流。全胸片提示患者半永久性留置导管尖端置于右心房内，所以使用导管时，可能发生从静脉端回流的脱完水的血液，与心房心室内未射出的涡流的血液混合后，部分又被导管动脉端抽出，再次进入体外循环脱水，造成体外循环管路中的血液浓缩，引起PV、TMP的骤然升高，无法完成血液透析。尿素法测定的结果支持了发生再循环的观点。
临床上发生导管再循环的患者较少见，血管资源匮乏的患者也不多见。在护理此患者的过程中由于缺乏相关经验，没有及时发现其发生了导管再循环。但护理人员的评判性思维和医护间的有效沟通，仍较早地发现了患者存在的问题。随后采取主动绘制线形图的方法，找出规律；在血管资源匮乏的不利情况下，我们借鉴了无肝素透析定时从补液口回输生理盐水预防凝管的方法，使患者顺利完成透析。随着透析治疗完成的次数增加，心功能好转，再循环减轻，能正常使用导管，找到合适的干体重，进入良性循环，达到身心平衡，提高生活质量。
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参考文献
［1］林惠凤.实用血液净化护理［M］.上海：上海科学技术出版社，2005：47.
［2］陈云波，王滢，姚海燕，等.血管通路再循环临床影响因素的探讨［J］.护理研究，2011，25(6)：1632-1634.
［3］郁佩青，徐琴君.血管通路再循环影响因素的研究进展［J］.中国血液净化，2007，6(10)：557-561.
［4］叶朝阳，戴兵.更新版血液透析血管通路临床实践指南解读［J］.中国血液净化，2009，8(6)：331-334.
［5］Levy J.牛津临床透析手册［M］.北京：人民卫生出版社，2007：100.
［6］Bosticardo GM，Morellini V，Schillaci E，et al.Two-operator glucose infusion test(GIT2) for vascular access recirculation measurement during hemodialysis［J］.Vasc Access，2010，11(1)：38-40.
（收稿日期：2014-06-24）
（本文编辑 陈景景）