摘 要：检验报告自动审核可显著缩短实验室内样本周转时间，提高工作效率，是检验科未来发展的趋势。凝血试验自动审核常面临不合格样本识别难、自动审核规则设计复杂等诸多问题。严格、规范的分析前质量控制和信息系统互联互通是实施凝血试验自动审核的基础。实验室应根据自身条件设定合适的凝血试验自动审核规则，以结果准确为前提，并持续优化，逐步提高检验报告自动审核通过率。
关键词:自动审核; 凝血试验;实验室信息系统;实验室自动化;
Problems and solutions on autoverification of coagulation test
FAN Qingkun LILing DU Jia YANG Jun ZHANG Zhenlu
Department of Clinical Laboratory,Wuhan Asia Heart Hospital
Abstract：
The autoverification of reports is the future development trend of clinical laboratories,which can significantly shorten the laboratory sample turn-around time and improve work efficiency. The autoverification of coagulation tests is less used in clinical laboratories,due to many problems such as the identification of unqualified samples and the complex rules of autoverification. The basis for the implementation of autoverification is strict and standardized quality control of pre-analysis and interconnection of information systems. Based on the premise of accurate results,clinical laboratories can set appropriate autoverification rules according to its own conditions,continuously optimize the autoverification rules for coagulation test,and gradually increase the autoverification pass rate of clinical laboratory test.
Keyword：
Autoverification; Coagulation test; Laboratory information system; Laboratory automation;
检验报告自动审核可显著缩短实验室内样本周转时间，提高工作效率，是检验科未来发展的趋势[1,2]。美国临床实验室标准化协会（the Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)AUTO10-A[3]、AUTO15[4]文件和我国的《WS/T 616—2018临床实验室定量检验结果的自动审核》[5]文件为自动审核的临床应用提供了指导原则。但是，因分析前样本质量控制和自动审核规则设计相对困难，且实验室存在信息孤岛，审核规则不易转化为计算机语言，目前关于凝血试验自动审核的相关研究较少，且涉及的凝血项目也较少[6,7,8]。本文将武汉亚洲心脏病医院检验医学中心凝血试验自动审核实践中遇到的问题及采取的解决办法进行总结，以期为实验室工作人员提供一些参考。
1 问题一：分析前样本质量控制难
1.1 从采样源头进行管控，推荐标注异常采血过程
武汉亚洲心脏病医院所有样本均由护理人员采集，采血流程完全标准化，采血异常情况均标注于试管标签处（图1），这种标注对保证凝血试验质量至关重要，可早期识别疑似不合格样本，降低产生错误结果的风险。
1.2 根据不合格样本特点设计相关审核规则
我们依据医院179份存在凝块的样本的特点和凝血项目组合方式（表1）设置了5条自动审核规则，以协助识别不合格样本：（1）活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）≤26 s（拦截率为81.8%,135/165);(2）凝血因子Ⅷ活性≥250%（拦截率为78.3%,65/83);(3)D-二聚体（D-dimer,DD）≥1.0μg/m L（拦截率为62.4%,88/141);(4）超检测线性范围或仪器设定复查要求（拦截率为32.4%,58/179），其中凝血因子Ⅷ占21.7%、凝血酶原时间（prothrombin time,PT）占13.2%、APTT占10.3%、纤维蛋白原（fibrinogen,Fib）占6.5%、凝血酶时间（thrombin time,TT）占4.9%、抗凝血酶活性（antithrombin activity,AT）占4.3%;(5)APTT差值24 h降幅≥45%[9]（拦截率为0.6%,1/179）。结果显示，总拦截率为99.44%(178/179）；仅1例微小凝块样本漏审，但重新采样结果与原检测结果基本一致，并未对临床诊断和治疗产生影响。这些项目的审核规则也可识别样本异常，如因样本出现小凝块导致的纤维蛋白（原）降解产物[fibrin(fibrinogen)degradation product,FDP]假性增高（初次检测与重新采样检测结果比较，异常率为29.4%,20/68）。使用肝素、阿加曲班和比伐卢定等抗凝药物时，样本出现小凝块极难判断，我们采用差值检查进行识别，如用APTT差值24 h降幅≥45%的规则，发现了1例肝素治疗患者样本出现微小凝块。临床实践过程中，凝血检测项目存在不同组合，实验室应依据本实验室项目组合特点设计相关审核规则，并进行验证，以避免报告审核错误。
1.3 选择有样本质量判断系统的凝血分析仪
实验室在样本签收或样本前处理后，经常发现有大凝块或肉眼可见溶血、脂血的样本；止血带使用时间过长、采血过程不顺畅、混匀不充分等均易产生小凝块；溶血、脂血、黄疸、样本凝块均会对APTT、DD、凝血因子的检测结果产生影响[10]，使用无样本质量判断系统的凝血分析仪时，这些问题更易被忽略。高志琪等[11]的研究结果显示，全自动凝血分析仪分析前样本质量核查系统对溶血、黄疸、脂血和有凝块的样本有一定的识别能力，可辅助提高不合格样本的检出率；另外，选择死腔量小的试管或可减少抗凝比例错误的发生率。患者血细胞比容（hematocrit,HCT）也是抗凝比例不合适的原因之一，目前尚无任何品牌的凝血分析仪可直接识别HCT。为解决这个问题，我们通过实验室信息系统将凝血试验与HCT结果（15 d内）进行关联，当HCT>55%时，凝血试验结果由人工复核。同样，我们还将所有凝血试验结果与生化检验的血清指数（4 h内）进行关联，以协助判断溶血、黄疸、脂血；相关专业组发现样本有问题时，会及时通知凝血检测人员，识别是否存在样本质量问题；但这个办法仅适用于审核血常规和生化检验之后的凝血试验结果，存在一定风险。严重脂血样本易导致免疫比浊法DD检测结果出现假阳性，我们一般通过FDP/DD比值[9]进行识别。2019年，医院DD检测假阳性发生率仅为0.47%(99/21 272），其中3.03%(3例）为严重血脂导致的。但值得注意的是，仅检测DD时，人工审核和自动审核均存在漏审风险，建议尽量选择具备样本质量判读系统的凝血分析仪。
2 问题二：凝血试验自动审核规则设计难
目前，凝血试验结果自动审核规则的指导原则主要为参考区间法[6]、计算检测结果区间（5%～95%）法[6]、参考变化值法[12]和综合判断法[7,13]。但我们在实践中发现，单纯以参考区间、计算检测结果区间来制定自动审核标准，错误审核风险相对较高，尤其是肝素抗凝患者血液样本出现小凝块时，原本异常的APTT结果将变得正常，导致被错误审核[9]。所以，我们主要根据样本质量、仪器报警、检测线性、危急值和极限值等综合判断结果来制定凝血试验自动审核规则[9]。
PT、TT和APTT无相关校准品。受不同品牌、试剂类型和患者疾病类型影响[14,15,16]，不同批次试剂检测结果之间存在不同程度的差异，故对每批次试剂均需重新评估参考区间的适用性。基于此，不同凝血检测项目的自动审核规则设计也存在差异（表2），建议选择PT比值（PT-R）或INR、APTT正常比值（APTT-R）、TT比值（TT-R）分别作为PT、APTT和TT自动审核规则的设置条件。本实验室设计的凝血自动审核方案整体检验报告通过率为73.66%[9],9个凝血项目（PT/INR比值、APTT、Fib、TT、FDP、DD、AT、抗-Ⅹa和凝血因子Ⅷ）单项平均通过率为89.26%，其中DD通过率最低（69.38%),PT通过率最高（97.75%)[9]。本实验室的自动审核规则设计与目前报道的审核规则比较，有3点优势：（1）自动审核的凝血项目数量多，覆盖广（包含98.87%的凝血检验报告）[9];(2）自动审核规则设计覆盖分析前、分析中和分析后的全过程质量管理；（3）自动审核规则依据凝血检测组合的特点，可实现优势互补，多方位识别不合格样本、假阳性等特殊结果。建议各临床实验室依据自身条件和实际情况设计、评估和验证适合本实验室的自动审核规则。
临床诊断、用药与凝血试验结果是否相符也是凝血自动审核规则设计的重点。增加危急值和特殊结果的拦截规则，既可核实结果准确性，又能加强与临床医生的沟通。实验室不必过度追求自动审核通过率，检验人员更应关注与临床医生的直接沟通和交流，以促进凝血试验的合理使用，使患者获益。例如，肝素诱导血小板症患者行阿加曲班抗凝治疗时，采用Clauss法检测Fib易出现结果假性降低[18]，如未与临床医生沟通即直接报告结果，有可能造成临床医生对出血风险的误判或治疗错误。
人工审核报告易受审核者知识储备、经验和工作环境等主观因素影响。建议自动审核执行统一的审核标准，这样更易发现异常情况，有助于提高低年资检验人员的报告审核水平。
3 问题三：实验室存在信息孤岛
信息化建设和互联互通（图2）是实施自动审核的重要硬件条件之一。信息互通至少应涉及实验室信息系统、医院信息系统、样本、检测设备、质控软件、报告查询终端。信息互通制约着自动审核规则的设计和实施，样本条码化管理是信息化互联互通的最熟悉的体现形式，检测申请相关信息自动审核可减少人为干预环节，降低错误发生率。
室内质量控制是保证检验质量的重要措施，质控在控是启动自动审核的先决条件之一，可通过与第三方质控软件关联来实施自动启用或暂停自动审核程序。
实验室信息系统和医院信息系统的对接程度直接影响自动审核规则的设计和自动审核通过率。凝血报告审核通常需要获取患者医嘱、抗凝药的使用、临床诊断、症状和体征（怀孕、手术、消化道大出血、严重肝病）等信息，信息获取条件和格式建议检验科安排专人与临床沟通，并确认实验室信息系统与医院信息系统的对接条件和要求，为实施自动审核创造条件。信息互通等级越高，自动审核准确率和通过率越高。
实验室信息系统和检验报告查询终端的互联至关重要，报告回传查询终端可使检验申请者在第一时间查阅到检验结果，是自动审核缩短实验室内样本周转时间的核心价值之一。实验室应尽可能保持检验报告回传准确和程序稳定运行。
总体而言，在实验室信息互通不完善时，制定标准操作流程和制作简易人工启动或暂停自动审核程序是解决信息孤岛的有效措施之一，实验室可根据自身硬件条件逐步通过信息互联互通代替人工复核。
4 问题四：自动审核规则转换计算机语言难
检验人员与计算机程序设计人员之间沟通难是自动审核规则转化的重要影响因素。复杂的自动审核规则需按要求分别设计到检验设备软件、中间软件和实验室信息系统中，整个过程需多方计算机程序设计人员的通力配合，尤其是在自动审核规则设计初期，应充分咨询相关软件工程师，评估实施的可行性和难易程度；可考虑将软件工程师纳入到自动审核设计团队中，软件工程师多数并不是检验专业人员，对于检验人员设计的自动审核规则不一定能快速理解，检验人员应用通俗易懂的语言与软件工程师进行反复沟通，确认软件工程师真正理解规则。自动审核规则转化成计算机语言的难易程度不等，检验人员与软件工程师必须互相理解、支持，共同合作；检验科应充分配合和协调各方软件之间的互联互通工作，为自动审核的实施创造条件。
5 总结
高质量的样本是实施凝血试验自动审核的前提，检验人员与软件工程师的有效沟通是实施自动审核的必要条件。实验室可依据自身条件设定合适的自动审核规则，以报告正确为前提，持续优化凝血试验自动审核规则，逐步提高检验报告自动审核通过率。与人工审核相比，凝血试验自动审核在缩短实验室内样本周转时间、降低人工劳动强度、提高工作效率上具有显著优势。使用自动审核后，检验人员将有大量时间专注于处理疑难问题和与临床沟通，充分发挥凝血试验对患者诊疗的指导价值。检验报告自动审核代替人工审核是检验科发展的必然趋势，伴随着人工智能的快速发展，医院内部信息高度互通，检验报告自动审核将逐步过渡为检验报告智能审核。
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