摘 要：目的：探究围手术期低分子量肝素钙预防大肠癌根治患者深静脉血栓(DVT)形成的效果。方法：选取2016-2021年行大肠癌根治术患者230例，按是否使用低分子量肝素钙进行分组。对照组术后给予物理预防、按摩下肢、尽早下地活动等基础预防。试验组给予物理预防加药物预防，术前12 h及术后24 h皮下注射4 100 IU低分子量肝素钙，1次/d，连续7 d。比较两组患者凝血指标水平、术后DVT及并发症发生率。结果：试验组术后5 d凝血酶原时间高于对照组，纤维蛋白原及D-二聚体水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组DVT发生率及小出血发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：低分子量肝素钙可改善术后血液高凝状态，降低DVT发生率，而未增加大出血风险，值得临床应用。
关键词：低分子量肝素钙 大肠癌 DVT结直肠癌是全球发病率
及致死率排前三的恶性肿瘤。由于饮食结构的改变，发病率持续上升[1]。治疗主要采用以手术为主的综合治疗，但术中对组织创伤大，患者存在凝血异常。因此，深静脉血栓(DVT)形成是常见的并发症之一，多发生于下肢，极易诱发肺栓塞，故围手术期预防至关重要。本文对我院结直肠癌术后患者预防DVT的疗效进行分析，期待得到低分子量肝素钙在临床实践中的有效可靠证据，为临床提供指导。
资料与方法
选取2016-2021年行大肠癌根治术患者230例，按是否使用低分子量肝素钙进行分组。试验组125例，平均年龄(65.9±10.2)岁，体重指数(BMI)(23.2±3.0)kg/m2，术前凝血酶原时间(PT)(13.35±1.20)s，术前活化部分凝血酶原时间(APTT)(35.13±2.26)s，术前纤维蛋白原FIB(3.45±0.68)g/L，术前D-二聚体(0.59±0.30)μg/m L。对照组105例，平均年龄(65.6±9.8)岁，BMI(22.5±2.8)kg/m2，术前PT(13.56±1.00)s，术前APTT(34.85±2.35)s，术前FIB(3.58±0.65)g/L，术前D-二聚体(0.56±0.22)μg/m L。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核。
纳入标准：(1)符合《中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)》[2];(2)病理诊断为腺癌；(3)限期完成手术治疗。
排除标准：(1)严重心脑血管疾病；(2)晚期结直肠癌行姑息性手术或单纯造瘘；(3)严重影响凝血功能的疾病，如血友病等；(4)合并其他系统恶性肿瘤；(5)长期服用抗血小板药物或抗凝药物；(6)术前下肢疼痛或肿胀。
方法：对照组术后给予物理预防、按摩下肢，尽早下地活动等基础预防。试验组给予物理预防加药物预防，术前12 h及术后24 h皮下注射4 100 IU低分子量肝素钙，1次/d，连续7 d。
有效性和安全性结果：(1)有效性结果：作为回顾性分析，未常规行双下肢超声检查，仅对有症状或可疑患者行超声检查，回顾超声检查结果。(2)安全性结果：出血及其他并发症的发生率，出血按国际血栓形成和止血标准分为大出血和小出血。a.大出血：颅内、腹膜后或临床显性出血，血红蛋白下降>20 g/L，输注≥2 U滤白红细胞悬液，或需要手术干预；b.小出血：非大出血的自限性出血。
观察指标：(1)术前、术后凝血指标；(2)术后出血及并发症；(3)DVT发生率。
DVT诊断标准：下肢肿胀且血管彩超提示有血栓形成，参考DVT形成的诊断和治疗指南(第三版)[3]。
统计学方法：数据录入spss 23.0统计软件分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者术前、术后凝血指标水平比较：术后1 d、3 d，凝血指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);PT、APTT水平较术前降低，FIB、D-二聚体水平升高，表示处于高凝状态。术后5 d，两组APTT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后5 d PT水平高于对照组，FIB及D-二聚体水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
两组患者术后DVT发生率比较：试验组DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
两组患者围手术期出血及并发症发生率比较：两组大出血及并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组小出血发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。小出血患者停用低分子量肝素钙后恢复正常，未因出血中断治疗。
讨论
结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，发病年龄趋向年龄化，治疗主要采用以手术为主的综合治疗。术后下肢DVT形成是常见的并发症之一，以往报告了结直肠癌围手术期DVT栓塞的发生率为0.5%，得出中国结直肠癌术后DVT栓塞风险较低，可以在无DVT栓塞预防的情况下进行手术。而本研究DVT的发生率均高于以往研究，可见随着肿瘤发病率的增加，术后血栓栓塞事件逐年增加，术后预防性抗凝需引起注意[4]。
回顾文献得知，术后药物预防是必要的[5]。但国内对DVT的重视远低于国外，观点不一，文献[6]提出，药物预防未减少DVT栓塞的发生，大出血的发生率具有可比性；未证实药物预防的有效性。而文献[7]提出，抗凝治疗可降低直肠癌患者DVT发生率，药物抗凝有效。出现差异的原因可能是样本大小不一，欧美人与亚洲人营养、饮食结构不同，结直肠癌发病率不同、预后不同引起结果偏差，因此，本研究就本院患者进行研究，期待得到适合本院的预防措施。
本研究得出，患者术后血液处于高凝状态，极易引起血栓形成；从术后3 d、5 d凝血指标变化得知药物预防可降低术后血液的高凝状态。此研究同徐建华[8]研究结果相似。
表1 两组患者术前、术后凝血指标水平比较(±s)
表2 两组患者术后DVT发生率比较
试验组DVT发生率低于对照组，说明药物抗凝预防有效。小出血发生率比较，但小出血者只需要停用低分子量肝素钙，恢复正常，未中断治疗，因此药物抗凝预防，值得临床应用。
总之，低分子量肝素钙可改善术后血液高凝状态，降低下肢深静脉血栓的发生率，而未增加大出血风险，值得临床应用。
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