陈明武 刘宇清 洪文瑶 黄绳跃
福建省立医院神经外科，福建福州 350001
[摘要] 目的 对颅脑外伤术后患者动态颅内压(ICP)变化进行总结，分析颅内压监测在颅脑外伤术后治疗中的应用及对预测患者预后的临床意义。 方法 收集该院颅脑外伤手术且术后行ICP监测的患者60例，采用侧脑室导管测压法或硬脑膜下压力测定法对患者进行动态颅内压监测，通过监测结果指导临床治疗，并对监测结果对患者预后进行初步判断。 结果 短期内颅内压升高对预测术后再出血有积极意义。对患者术后第1天脱水前ICP与6个月后的预后关系进行观察，发现颅内压越高，其预后就越差。持续颅内压重度升高是患者预后较差的指标。 结论 动态颅内压监测不仅有助于及早发现颅内再出血，还可准确评估预后，同时对治疗措施进行有效指导和调整，起到减少术后并发症，提高治疗效果的作用。
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关键词 颅脑外伤；颅内压；监测
[中图分类号] R651+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０066-02
[作者简介] 陈明武（1979-），男，福建福州人，硕士，主治医师，研究方向：颅脑外伤手术及术后监护。
[通讯作者] 黄绳跃，主任医师，E-Mail：hsy@163.com。
颅脑外伤术后颅内压增高是导致患者病情急剧恶化的重要原因，严重者甚至会导致死亡。因此，动态颅内压(ICP)监测受到了广泛关注和重视。动态ICP监测不仅可以全面了解颅内压力的变化情况，还能及时发现并避免颅内压急剧增高给脑组织造成不可逆的损伤[1]。该研究就颅内压动态监测在颅脑外伤术后的临床应用进行观察，探讨颅内压监测在颅脑外伤术后治疗中的临床意义，并对颅内压监测预测患者预后进行一些初步分析，现分析2012年6月—2013年12月间该院收治的颅脑外伤手术且术后行ICP监测的患者60例的临床资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取该院收治的颅脑外伤开颅手术患者60例，其中男性患者36例，女性患者24例，年龄13~70岁，平均年龄（35.13±5.23）岁。所有患者术前均行头颅CT检查确诊为颅脑外伤，其中，广泛脑挫裂伤8例，脑挫裂伤伴出血21例，外伤性硬膜外血肿14例，硬膜下血肿11例，伴有原发性脑干损伤6例。入院时GCS评分：3~8分41例，9~12分11例，13~15分8例。所有患者进行手术治疗，术中安放美国强生公司codman颅内压监测仪（脑室型及硬脑膜下型）。住院时间2~121 d，平均住院时间（24.25±20.69）d。
1.2ICP监测方法
该研究中主要应用侧脑室测压法和硬脑膜下压力测定法，探头均采用美国强生公司生产的Codman 颅内压监测探头（Codman ICP microsensor）。侧脑室测压法中，采用Codman脑室型带导管颅内压探头置入侧脑室内，导管外接引流管行脑室外引流，探头直接连接配套监测仪（Codman ICP express）显示压力参数和压力波形[2]。60例患者中11例采用此方法进行监测，留置时间2~9 d，平均时间（4.13±1.09）d。49例患者行硬脑膜下压力测定法，采用codman硬脑膜下颅内压监测探头，将探头置入无颅骨缺损的硬膜下和脑组织间，监测仪显示波形和压力，留置时间3~15 d，平均时间（5.34±2.43）d。
1.3评定标准
ICP的评定标准为4种：ICP<15 mmHg为正常；ICP在15~20 mmHg之间为轻度增高；ICP在20~40 mmHg之间为中度增高；ICP>40 mmHg为重度增高。颅内压持续重度升高是指ICP>40 mmHg且使用各种脱水剂后颅内压不降或降后3 h内再次升至40 mmHg。
对患者术后6个月的治疗效果进行分级，使用GOS预后评分进行评定，5分指恢复良好，能正常生活或仅轻度神经功能障碍；4分指中度残废但生活能自理；3分指重度残废，意识清楚，但生活不能自理；2分指植物生存状态；1分指患者死亡[3]。并因GOS1-2分患者长期昏迷或死亡将其归为预后不良组，GOS3-5患者最终清醒过来将其归为预后较佳组。
1.4统计方法
所有需统计数据均采用spss17.0中文版统计软件进行统计分析，计量数据使用t检验，计数数据使用χ2检验。
2结果
2.1术后颅内压监测与二次开颅手术
该组60例患者中有8例患者行二次开颅手术，这8例患者均在术后颅内压动态监测中发现在某段时间内患者颅内压进行性升高，考虑颅内迟发血肿或脑挫伤血肿增大，及时急诊复查颅脑CT证实诊断而行二次开颅手术，在本组所有病例13.3%。
2.2ICP与预后的关系
术后第1天脱水前ICP及6月后GOS评分的具体情况，见表1。
对术后第1天脱水前ICP与6个月后的预后关系进行观察分析，发现ICP越高，预后越差。
2.3ICP重度持续性升高超过24 h与预后关系
对ICP重度持续性升高超过24 h与6个月后的预后进行分析，发现ICP重度持续性升高超过24 h是预后不良的一个重要指标。见表3。
3讨论
随着传感器技术不断发展和完善，目前颅内压监测仪在神经外科领域得到了广泛应用，其主要作用是对患者颅内压变化情况进行动态观察。以往神经外科医师对颅内压增高的判断主要依据临床症状演变、腰椎穿刺测压及生命征监测3种手段。临床症状演变无客观指标，腰椎穿刺测压法不能持续对颅内压进行观察且对高颅压患者危险性较大，生命征出现异常时往往病情已极其危重。颅内压监测可以有效弥补上述方法中存在的不足，能够持续了解颅内压动态变化情况，为患者的治疗和预后提供参考[4]。
首先，颅内压监测能及时了解患者病情变化，术后ICP动态观察可及时发现颅内迟发性出血，为患者提供最佳治疗时期[5]。本组患者在术后动态颅内压监测中，发现有8例患者出现动态颅内压监测ICP进行性增高，最早在术后8 h，最迟在术后第4 d，均及时复查颅脑CT，其中发现对侧硬脑膜外迟发血肿或血肿明显增大4例，对侧脑挫伤增大1例，同侧硬膜外血肿1例，同侧脑挫伤脑内血肿增大2例，经二次手术后颅内压均明显降低。在以往无动态颅内压监测的情况下，此部分病人因昏迷或使用镇静剂，不能及时发现患者颅内压升高并及时复查颅脑CT，往往延误患者治疗，造成患者永久性神经功能损伤[6-7]。其次，现在越来越多的研究表明，颅内压监测不但在指导患者临床治疗中起到越来越重要的作用，而且在预测患者预后方面的作用也越来越明显[8]。在该该组60例患者中，该院在观察患者术后第1天脱水前ICP与6月后患者预后关系中发现，ICP升高的程度越高，预后越差（χ2=12.78，P<0.01）。出现这一结果可能的原因是：术后第1天对脑外伤患者而言一般是处于水肿高峰期的前期，这一时期的ICP指可在一定程度上代表患者术后的基础值，而这一时期之前的ICP值因传感器的适应调整时间或术区气体、血液等影响，数值在一定程度上有失真现象，而这一时期之后的ICP数值会因水肿高峰期的来到而变化较大。术后第1天脱水前ICP值越高，之后患者颅内压因水肿高峰期的到来，虽然经过脱水等处理，颅内压有可能越来越高，对脑神经功能的破坏也越严重，患者的预后也就可能越差[9]。而在对患者术后ICP重度持续性升高超过24 h与患者6月后预后关系的观察中，该院发现，ICP重度持续性升高超过24 h是预后不良的一个重要指标（χ2=11.75,P<0.01）。而造成这一个结果的原因是：当ICP＞40 mmHg时，而脑灌注压＜50 mmHg时，患者脑血管自动调整机制失调，脑血管不能相应扩张，则脑血流量（CBF）急剧下降，而如果ICP上升接近患者平均动脉压（MAP），患者则处于严重脑缺血状态，患者4~8 min内即可发生不可逆脑损伤，甚至死亡，所以当患者ICP持续＞40 mmHg，患者长期处于脑供血不足状态，而此时患者由于失血、脱水、术后各种应激等影响，患者MAP一般都在60~80 mmHg以下，患者脑灌注压一般低于40 mmHg以下，则患者出现不可逆神经功能损伤的可能性明显增大，甚至出现脑死亡，最终患者因中枢性呼吸循环衰竭而死亡[10-12]。
该研究中因病例数仍偏少，部分患者本身术前一般情况较差，术后其他因其他器官问题引起脑缺血缺氧的情况考虑不周，对研究结果可能会造成一定影响，且本研究仅就术后ICP的两种情况作出总结分析，其他情况的ICP对预后是否有所帮助仍需进一步研究总结及更大病例数来支持。但不管怎样，颅脑外伤术后进行持续颅内压监测可以有效、准确、快速地反映患者ICP的动态变化，对病情观察和治疗提供可靠依据，提高患者治疗效果，并可对患者预后可以进行一定程度的判断。
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（收稿日期：2014-05-25）