唐瑞康 梁平华 梁宏 雷明 莫税宁
广西南宁市第二人民医院急诊科，广西南宁 530031
[摘要] 目的 探讨左卡尼汀在心肺复苏中的应用对复苏成功率的影响。方法 将该院自2012年3月—2013年6月100例在急诊科行心肺复苏的病人随机分成常规治疗组（对照组）和左卡尼汀治疗组（治疗组），治疗组在常规治疗基础上加用左卡尼汀。比较两组对心肺复苏成功率的影响，并比较两组死亡率及生存率的差异。结果 两组间心肺复苏成功（治疗组25例，对照组15例，P＜0.05）、心肺复苏操作持续时间（治疗组13.760 0±8.298 0 min，对照组23.200 0±14.857 4 min，P＜0.05）及心脏复律持续时间（治疗组 27.200 0±5.890 7 min，对照组16.250 0±6.652 1 min，P＜0.05）的比较，左卡尼汀组均优于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。在死亡率（治疗组8例， 对照组5例，P＞0.05）及存活出院率（治疗组17例，对照组10例，P＞0.05）的对比中，两者差异无统计学意义。结论 心跳呼吸骤停的病人，在心肺复苏时同时使用左卡尼汀可以提高心肺复苏的复苏成功率，但是否能够降低患者的死亡率及提高存活出院率有待进一步的实验研究。
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关键词 左卡尼汀；心肺复苏术；成功率
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０14）08（c）－０130-03
[项目基金] 广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题(课题名称:左卡尼汀在心肺复苏中的应用对复苏成功率的影响观察,课题编号:Z2012615)。
[作者简介] 唐瑞康（1972.10-），男，广西南宁人，硕士，副主任医师，研究方向：急救医学。
心跳呼吸骤停是当今急救医学的重要课题，也是急诊科常见的一种极为紧急的危重症，急救难度大，死亡率高。心跳呼吸骤停原因有心源性猝死、电解质紊乱、急性中毒、溺水、电击、急性呼吸衰竭、创伤、脑卒中、药物过敏、呼吸道窒息以及不明原因猝死等。心跳呼吸骤停的病人，心肌因缺血缺氧引起功能障碍，从而影响了复苏的成功率。国内报道复苏的成功率仅为10%~30%[1]，而在院前的心肺复苏中，复苏的成功率更低，有资料报道，我国院外心搏骤停的复苏成功率<10%[2-3]。目前国内外有学者经过临床试验研究证实了左旋卡尼汀不仅可为缺血心肌提供充足的能量，而且可对缺血心肌细胞膜损伤的修复有积极作用，减轻心肌损伤，保护心肌[4-5]。将左旋卡尼汀应用于急诊科需行心肺复苏的心跳呼吸骤停患者，能否提高复苏成功率，国内尚没有报道。该院自2012年3月—2013年6月在自治区科研立项的基础上，将左旋卡尼汀应用于100例在急诊科需行心肺复苏的心跳呼吸骤停患者，通过左卡尼汀在心肺复苏中的应用对复苏成功率的影响研究，探讨左卡尼汀在心肺复苏中应用是否能提高心肺复苏的复苏成功率，并同时比较两者在近期及远期死亡率的差异。现结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例患者均为该院自2012年3月—2013年6月急诊科收治的心跳呼吸骤停患者。其中男性患者72例，女性患者28例；年龄3～84岁，平均年龄（44.35±16.28）岁。入院病因为：不明原因心跳呼吸骤停患者47例，失血性休克13例，呼吸衰竭6例，重型颅脑损伤6例，酒精中毒5例，急性心肌梗死患者8例，CO中毒5例，过敏性休克2例，脑出血患者7例，溺水1例。将所有患者随机分为常规治疗组（对照组）（50例）和左卡尼汀治疗组（治疗组）（50例）。两组人员在年龄（治疗组46.3±15.7岁，对照组43.6±17.5岁）、性别、病情等一般资料相比差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。排除已出现不可逆死亡体征如尸斑、尸僵或断头及各种终末期病例及心搏呼吸骤停30 min以上的病例。见表1。
1.2 治疗方法
将100例在急诊科行心肺复苏的病人随机分成常规治疗组（对照组）（50例）和左卡尼汀治疗组（治疗组）（50例）。
所有病人入院后均行气管插管术、建立两条静脉通道，两组均采用美国密执安仪器有限公司生产的Thumper-1007 型心肺复苏机进行胸外心脏按压同步辅助呼吸，同时开始记录复苏时间。在心肺复苏的同时，静脉推注肾上腺素1 mg，如果心肺复苏未成功，则每3~5 min重复静脉推注肾上腺素1 mg直到抢救结束。如出现持续性室颤或室速，则使用单相波除颤仪360J/次进行除颤，儿童为2~4 J/kg/次。自主循环恢复后根据血气分析结果使用碱性药物。如果出现心律失常，则进一步进行对症处理。
左卡尼汀治疗组在常规治疗基础上加用左卡尼汀（商品名可益能，产地：Viale Shakespeare,47-00144 Rome Italy，进口药品注册证号H20080514）20 mg/kg溶入10 mL注射用水中，2 min内1次静脉推注。
1.3 比较疗效
比较两组心肺复苏成功、心肺复苏有效和心肺复苏无效的差异，并比较两组心肺复苏操作持续时间(有效者从心肺复苏开始到恢复自主心律)、心脏复律持续时间（心肺复苏有效者）的差异。所有复苏成功的患者都收住ICU治疗，不再使用左卡尼汀，比较两者在死亡率及生存率的差异。
1.4 疗效判定标准
1.4.1 心跳呼吸骤停诊断标准 ①意识丧失；②脉搏、心音消失；③发绀；④呼吸停止；⑤ECG证实(室颤，无脉搏性电活动，心脏停搏)。
1.4.2 心肺复苏成功标准 ①心电监护示窦性心律或心肺复苏前患者原有的心律；②大动脉搏动恢复，收缩期血压 80~100 mmHg； ③出现自主呼吸(规则或不规则呼吸)，或由机械通气，经皮测血氧饱和度＞90%；④瞳孔由大变小，有光反射或眼球运动；⑤所有指标维持2 h以上。
1.4.3心肺复苏有效的标准 心肺复苏成功的指标维持在2 h以内。
1.4.4心肺复苏无效指征 复苏30 min仍无自主呼吸、心跳。
1.5 统计方法
采用spss 17.0软件进行数据的统计与分析，数据资料用t检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间计数资料对比用χ2检验。
2 结果
2.1 两组心肺复苏成功率的比较
两组病人数均为50例，在心肺复苏成功（治疗组25例，对照组15例，P＜0.05）及心肺复苏无效（治疗组20例，对照组31例，P＜0.05）比较差异有统计学意义，在心肺复苏有效（治疗组5例，对照组4例，P＞0.05）比较差异无统计学意义，说明治疗组中心肺复苏成功率比对照组高，无效率比对照组低，见表2。
2.2 两组心肺复苏操作持续时间的比较（心肺复苏成功者）
治疗组心肺复苏成功25例，对照组心肺复苏成功15例，两组间比较需要进行心肺复苏操作的持续时间，治疗组13.760 0±8.298 0min，对照组（23.200 0±14.857 4）min，说明治疗组需要进行心肺复苏的操作时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
2.3 两组心肺复苏操作持续时间和心脏复律持续时间的比较（心肺复苏有效者）
治疗组心肺复苏有效5例，对照组心肺复苏有效4例，两组虽然在心肺复苏有效项目上比较差异无统计学意义，但在治疗组中，从心肺复苏开始到出现窦性心率所需要的操作时间更短，心脏复律持续时间更长，两组比较差异有统计学意义，见表4。
2.4 两组死亡率及存活出院率的比较
所有心肺复苏成功者都收住ICU继续治疗，在没有继续使用左卡尼汀的情况下比较两者的死亡率及存活出院率，发现两组间比较差异有统计学意义，见表5。
3 讨论
心跳骤停和心肺复苏的过程，就是心跳骤停时组织严重缺血、缺氧以及复苏过程中组织缺血/再灌注损伤的过程。在缺血/再灌注损伤的过程中，心肌会因为缺血、缺氧和心肌细胞氧自由基的大量增加以及细胞凋亡的激活引起功能的障碍，从而影响了心脏复苏的成功率。国内外学者在如何提高复苏成功率的难题前，做了许许多多的努力，如最近研究较多的在心肺复苏中应用肾上腺素联合血管加压素，认为 CPR 期间给予外源性血管加压素可以升高主动脉舒张压和冠状动脉灌注压( coronary perfusion pressure，CPP)，减轻心肌损害，提高自主循环恢复率，并缩短自主循环恢复时间[6-7]，但是总体来说，复苏的成功率仍然较低（＜30%）。
正常情况下，心肌的能量代谢最重要的方式是有氧代谢。心肌的能量供给是利用三磷酸腺苷(ATP)供能，而能量总需求量的60～80%由游离脂肪酸(FFA)进行β-氧化所提供。游离脂肪酸氧化前必须经过活化的过程，活化过程是在胞液中进行的，但是催化脂肪酸氧化的酶系却存在于线粒体的基质内，因此活化了的酯酰辅酶A必须进入线粒体才能代谢。国外学者经研究已证明，长链酯酰辅酶A不能直接透过线粒体内膜，它进入线粒体的过程需要肉碱的参与。当心肌细胞缺血缺氧时，其氧化磷酸化功能下降，导致脂酰-CoA堆积，同时线粒体内的长链脂酰卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因而大量消耗而降低。而足量的游离卡尼汀既可使堆积的脂酰-CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行，又能将线粒体内产生的短链脂酰基输出，调节心肌的糖、脂代谢，为细胞提供必需的ATP。心肌细胞缺血缺氧后，内源性卡尼汀合成障碍，心肌细胞必须摄取足够的外源性卡尼汀才能维持细胞内的脂肪酸氧化代谢的需要。
有学者经研究已经证实给予外源性左卡尼汀可有效地改善脂肪酸代谢,使心肌细胞从无氧酵解为主重新转变为以脂肪酸β氧化为主,使心肌能量代谢得以有效的增加[8]，所以使用左卡尼汀能改善缺血缺氧的心肌的能量代谢。同时也有研究表明使用左卡尼汀可以有效地遏制心肌的缺血-再灌注损伤，减轻心肌损伤，保护心肌[9]。那么心跳呼吸骤停的病人在行心肺复苏时，同时应用左卡尼汀，理论上应该能提高心肺复苏的复苏成功率，随机对比研究结果也证实了上述推论。对比研究结果提示，在常规治疗基础上加用左卡尼汀，左卡尼汀治疗组中心肺复苏成功率比对照组高，差异无统计学意义（P<0.05），无效率比对照组低，差异无统计学意义（P<0.05）；两组间心肺复苏操作持续时间和心脏复律持续时间的比较，左卡尼汀组均优于常规治疗组，差异无统计学意义（P<0.05）。但在陈达等所做的左卡尼汀对心肺复苏后大鼠心脏保护作用的实验研究中发现，左卡尼汀虽然可以改善心肺复苏后心功能不全，减轻心肌损伤，对复苏后心脏有保护作用，但是与对照组比较，心肺复苏操作持续时间无显著差异[10]，这与该研究所做的研究观察结果不同。出现这种不同是他们所做的例数（20例）偏低还是动物与人体在使用药物后有差异，需要进一步加大样本和多中心的对比研究。进一步的追踪观察中发现，心肺复苏成功后收住ICU进一步治疗时，在没有继续使用左卡尼汀的情况下，两者在死亡率及存活出院率的对比差异无统计学意义（P>0.05）。那么，在复苏成功后，持续使用左卡尼汀，能否降低患者的死亡率及提高存活出院率，需要进一步进行多中心大样本的对比研究。
综上所述，呼吸心跳骤停的病人，在心肺复苏的同时使用左卡尼汀可以改善缺血缺氧的心肌的能量代谢，减轻心肌损伤，保护心肌，维持心肌细胞功能，提高心肺复苏的复苏成功率。能否降低患者的死亡率及提高存活出院率，需要进一步进行研究。
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参考文献
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（收稿日期：2014-05-20）
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正文主体部分之“结果”
结果的叙述应实事求是，简洁明了，数据准确，层次清楚，逻辑严谨，不应与讨论内容相混淆。应着重总结重要的研究结果。以数据反映结果时，不能只描述导数（例如百分数），应同时给出据以计算导数的绝对数。一般应对所得数据进行统计学处理，并给出具体的统计值。例如：F =3.868，P = 0.026。