袁永丰 曾 亮
江苏省中医院CT室，江苏南京 210029
[摘要] 目的 探讨水平尺与医用量角器相结合的角度定位在CT引导下经皮肺穿刺活检术中的应用价值。方法 选择CT 引导下经皮肺穿刺活检术病例120例，实验组50例采用角度定位，对照组70例采用常规CT定位，比较两组病例第一针到位率的差异。结果 实验组第一针到位率94.0％，病变阳性率96.0%，并发症发生率8.0%；对照组第一针到位率71.4％，病变阳性率94.3%，并发症气胸发生率14.3%，出血发生率7.1%。结论 CT引导下经皮肺穿刺术活检术中采用自制角度定位器有助于提高第一针到位率，穿刺成功率高，并发症发生率低，自制角度定位器费用低廉、操作简便，具有重要的临床应用价值，值得推广使用。
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关键词 CT引导；经皮肺穿刺活检术；第一针到位率；角度定位
[中图分类号] R446.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（c）－０192-03
[作者简介] 袁永丰（1978.3－），男，江苏南京人，本科，主管技师。
CT引导下经皮肺穿刺活检术已广泛应用于临床，成为肺部疑难疾病诊断和鉴别诊断的重要手段 [1-4]。在临床实践中，如何提高穿刺的成功率、降低术后并发症一直是临床医生亟待解决的两大课题[5]。穿刺的准确率尤其是第一针到位率取决于多个因素，客观上病灶的大小、深度以及位置会直接影响到穿刺的成功率；主观上准确的术前病灶评估、患者的配合以及术中穿入路径的设计、进针角度的准确测量与定位都对于第一针到位率至关重要。而在最佳进针点选择后，穿刺的准确率是由进针深度与角度两个因素决定的[6]。该院于2011—2013年在CT引导下经皮肺穿刺活检术中采用自制角度定位器，旨在提高穿刺的第一针到位率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集分析江苏省中医院2011年5月—2013年4月中，由同一工作组连续完成的经CT引导下经皮肺穿刺活检术病例120例，男性78例，女性42例，年龄最小21岁，年龄最大86岁，平均年龄61.7岁，所有病例中病灶最小直径为0.7 cm，最大直径为5 cm。该组病例均为随机分组，实验组50例，采用水平尺与医用量角尺结合的角度定位经皮肺穿刺活检术；对照组70例，采用常规CT定位经皮肺穿刺活检术。
1.2 使用机器及参数
该组病例均采用荷兰PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT机进行扫描定位，其具体参数为KV：120；MAs/slice：200；层厚：2 mm；层间距：2 mm；螺距：0.938。穿刺器械采用Bard Peripheral Vascular公司18G一次性活检针及自动切割枪。
1.3 操作原理
如图1-1所示，当调整水平尺处于水平时，如A和B两点处于同一高度，且A，B，C三点在一条直线时，如技师眼睛看到穿刺针的边缘与医用量角尺的边缘相重合，那么穿刺针与水平线的夹角A的角度必然与量角尺设定的夹角B的角度相等。
1.4 操作步骤
1.4.1 穿刺前精确定位 根据患者前期CT检查的图像，先在病人的皮肤上固定不透X线的栅格[4]，两端用胶带固定。对病灶所在部位进行薄层扫描，选取合适的穿刺层面并设计理想穿刺路径。确定好穿刺层面后，选择机器Graphics（图形）选项中的Grid（网格）功能。在网格图基础上应用角度测量功能测量所设计的穿刺路径与水平面夹角的角度。测量穿刺点距离病灶近侧边缘、病灶中心以及远侧边缘的距离。准确记录测量数据后将检查床移到设计穿刺层面所在位置。打开激光指示灯，根据指示灯光和金属栅栏定位器确定相应的穿刺点，用油笔做记号。穿刺点常规消毒，利多卡因进行局麻。
1.4.2 CT引导下经皮肺穿刺 实验组技师在穿刺过程中，采用水平尺与医用量角尺相结合的角度定位，跟踪穿刺针进针角度是否准确。具体操作方法是在标注穿刺点后，测量穿刺点距离床面的垂直高度以及距离床沿的垂直距离。将医用量角尺设置到穿刺所需角度并将医用量角尺平行置于水平尺上方。调整水平尺的方向，使其长轴与检查床的长轴相垂直。在检查床的一侧（通常为患者的足侧）选取以穿刺点为参照，距离检查床沿相同距离和距离床面相同高度的点,将医用量角尺的夹角点置于此位置。辅助技师平视量角尺，使眼睛、穿刺点以及医用量角尺的交汇点在一条线上。此时穿刺医师手持穿刺针调整进针角度，当穿刺针走行与量角尺的边缘相一致时就可以进行穿刺。辅助技师需注意穿刺针在进针过程中角度有无发生偏差，如有偏差应及时予以纠正。对照组采用常规CT定位下，穿刺医师根据CT图像上测量的角度等数值凭经验进行穿刺。
1.4.3 评价穿刺针到位情况 穿刺医师进针结束后，对穿刺层面进行同层扫描以明确穿刺针是否到达病灶；当确认穿刺针到位后使用活检针及切割枪获取病变组织。
1.4.4 评价有无术后并发症 穿刺术完成后进行胸部常规CT扫描，以明确是否有气胸、出血等并发症发生。
1.5 统计方法
该研究所得数据使用spss19.0统计软件处理分析，统计结果计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 第一针到位率两组比较
在CT引导下经皮肺穿刺活检术中，实验组第一针到位率为94.0%，对照组第一针到位率为71.4%，统计学分析，P﹤0.01，两组第一针到位率差异有统计学意义，见表1。
2.2 病理结果两组统计学比较
在所有实验组病例中，病理学检查确认肿瘤27例，异型增生2例，炎症17例，结核2例，病理学检查阳性率为96.0%；在所有对照组病例中，病理学检查确认肿瘤32例，异型增生3例，炎症29例，结核2例，病理学检查阳性率为94.3%。病理学检查，实验组与对照组的阳性率接近，统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 术后并发症
实验组50例，发生气胸3例，发生出血1例；对照组70例，发生气胸10例，发生出血6例。实验组的气胸、出血发生率均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
应用CT导向技术进行穿刺活检的价值已经得到国内外学者的一致公认。研究报道[7-8]在CT引导下经皮肺穿刺活检中，利用栅栏定位器进行CT 扫描，首先考虑的3个问题是：最佳穿刺点的选择、进针深度及角度的测量，其中穿刺针进针角度的准确性是成败的关键。该次研究实验组第一针到位率高于对照组，术后并发症气胸、出血低于对照组。分析其原因主要是实验组在角度定位器的辅助下直达病灶穿刺点，很少出现偏差，改善了最佳穿刺点的选择，提高定位和穿刺的准确率。而对照组在操作过程中，穿刺医师在没有使用角度定位器的情况之下，进行常规徒手穿刺，常常会由于无法准确判断进针角度、用力不平衡，穿刺针容易偏离原先设计的进针方向，导致第一针到位率下降，因此对照组气胸、出血的并发症明显高于实验组。
在该次研究中，实验组有2例、对照组有4例未取得正确的病理结果，分析其原因主要是有2例肿块较大且有坏死，4例有炎性浸润。因此，术前一定要全面了解患者的临床和影像学资料，确保CT图像上穿刺针尖位置与预定活检区相符，所取组织要有代表性。增强扫描显示病灶明显强化处往往是异常组织细胞生长活跃的部位，而低密度区常为组织细胞液化坏死所致，所以穿刺过程中应把造影剂分布多且相对均匀部位作为穿刺标，使取材点避开坏死区和周边炎症反应区，往往能够增加穿刺的成功率和诊断的准确率。
CT引导下经皮肺穿刺活检术虽然是一种较为安全可靠的检查技术，但其仍然是一种微创性检查，不可避免的对患者存在一些损伤，产生气胸、出血、纵隔气肿、针道感染等并发症，其中以气胸与出血最常见[9-11]。该研究中实验组病例并发气胸、出血的比率明显低于对照组,这是因为实验组中使用了我们制作的角度定位器进行穿刺, 其最佳穿刺点定位明显较对照组要准确,越容易准确到达病灶,避免穿刺次数过多、穿刺不到位而产生的气胸、出血等并发症。
4 结语
CT引导下经皮肺穿刺采用自制角度定位器具有以下优点：①简便易行：水平尺与医用量角尺都是非常简易的器械，三点一线的简单原理也使得角度定位操作简单易学，很好地解决了确认医用量角尺与水平面夹角的角度测量问题。②实时跟踪：技师通过医用量角尺的角度跟踪，当穿刺医师在操作穿刺针的进针过程中角度出现偏差时，能够得到技师的及时纠正，从而减小了穿刺针在进针过程中所出现的偏差。③准确性高，安全可靠，并发症少，减少了病人的投照剂量，缩短了操作时间，并且对病人无过分损伤且痛苦小。④避免污染：由于整个角度定位的操作都远离患者的穿刺消毒区域，在最大程度上避免了由于测量器械导致的患者穿刺区域的污染。但是在具体操作过程中还存在一些不足，自制角度定位器的精确度受到技师经验水平的限制，因此技师需多加训练，不断提高角度测量的精确性。
通过临床观察，采用我们的自制角度定位器应用于CT引导经皮肺穿刺术，取得了非常满意的效果，该技术有助于提高第一针到位率，准确性高，并发症少，而且制作简单、使用方便，值得临床应用推广。
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（收稿日期：2014-06-30）