许文勇 王顺旺 苏宗权
厦门市第三医院神经内科，福建厦门 361100
[摘要] 目的 评价重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）与尿激酶在静脉溶栓时间窗内治疗急性期脑梗死的疗效及安全性。方法 将符合入选标准的患者分为rt-PA治疗组83例及尿激酶治疗组66例。rt-PA组采用rt-PA 0.9mg/kg（最大剂量90 mg）治疗，先静脉注射10%（1 min），余90%剂量60 min内滴完。尿激酶组则采用一次大剂量（100~150万）单位静脉冲击治疗。溶栓后24 h复查脑CT排除出血后，均与强化抗血小板、强化调脂治疗。分别于溶栓前、溶栓后1 h、24 h、7 d、14 d、30 d进行NIHSS评分及日常生活能力(ADL）评定和改良的Rankin评分，并进行统计学比较。结果 静脉溶栓术后两组NIHSS评分最高值分别为：（9.85±2.26），（10.26±0.96）均低于溶栓术前数值（12.06±2.36、11.35±1.56），差异有统计学意义（P <0.05）。rt-PA治疗组较尿激酶治疗组的NIHSS评分低且差异有统计学意义（P <0.05），术前栓术后脑出血差异无统计学意义（P>0.05）。结论 rt-pa静脉溶栓治疗急性脑梗死效果明显，能有效改善患者神经功能，好于尿激酶治疗，在临床治疗中应用前景广泛。
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关键词 重组组织型纤溶酶原激活剂；尿激酶；急性期脑梗死；静脉溶栓
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０041-02
[作者简介] 许文勇（1968.12-），男，福建厦门人，本科，主任医师，研究方向：神经病学。
急性脑血管病是严重危害人类健康的常见病、多发病，给人类社会带来巨大的危害，是中老年人最重要的致残和致死原因。从20世纪80年代后，急性脑梗死的溶栓治疗引起了国内、外神经病学界的广泛重视。在脑梗死发病的早期应用溶栓药物，可以最大限度地重建缺血区循环、抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞、缩小梗死面积、降低致残率、提高患者病后生活质量。脑卒中在我国每年新发病例约150~200万，年患病人数高达500~600万[1]，其中以发病率及病死率高的急性期脑梗塞所占比例最大，有研究显示，在该病发生的4~5 h之内，利用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗具有很好的效果，安全性较高 [2-3]，另外，尿激酶在溶栓治疗中也有很好的效果[4]。该研究选择自2009年1月—2014年1月在该院收治的急性期脑梗塞病并进行静脉溶栓治疗的患者149例，利用rt-PA治疗患者83例，尿激酶治疗66例，临床效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究中例入患者年龄在18~80 岁且发病都在4.5~6 h之间，4.5 h以内为rt-PA治疗组，共83例患者，男性41例，女性42例，平均年龄37岁，6 h内为尿激酶处理，共66例，男性33例，女性33例，平均年龄38岁，两组间比较差异无统计学意义，脑功能损害较严重，脑CT 检测无颅内出血，同时观察不到早期大面积脑梗死影像学的改变，治疗前均同患者或家属进行沟通并且签署知情同意书。满足以下条件之一的患者不在本报道范围内：①有颅内出血史，近期内有头颅外伤史或者短时间内进行过大的外科手术。②近期发生脑梗死或心肌梗死史不足3个月。③严重实质器官功能不全，糖尿病患者。④任何原因引起的凝血不良。⑤血压偏高，或者处在妊娠期内。⑥不同意签署知情同意书[4]。
1.2 药物来源
该研究中用到的药物均为该院药剂科提供，手术器械设备为该院独自购买。
1.3 治疗方法
首先对患者进行常规检测，排除不符合治疗条件的患者，常规治疗方法行静脉溶栓治疗，rt-PA用量0.9 mg/kg进行治疗治疗，首先先静脉注射10%，剩余剂量在1 h内通过滴注的方式全部注入。
尿激酶组则采用大剂量单位静脉一次冲击进行治疗。在溶栓后24 h，通过脑CT进行复查，排除出血后，两组均采用强化抗血小板及强化调脂进行治疗，并分别在溶栓前及溶栓后1 h、24 h、7 d、14 d、30 d对患者进行NIHSS评分、ADL评定及Rankin评分，统计结果。
1.4 静脉溶栓监护及处理
①尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护，术后24 h全程心电监护，监测凝血功能；②定期进行神经功能评估，第 1 h内30 min 1 次，以后1次/h，直至24 h；③如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；④定期监测患者血压变化情况，前2 h以内每15 min监测 1 次，2~6 h内每30 min监测 1 次，6 h以上每小时监测1次，24 h为最后1次监测；⑤根据血压改变情况，对症治疗，维持血压稳定；⑥每次给予抗凝药、抗血小板药物前都要进行颅脑CT复查，排除出血现象[4]。
1.5 疗效评估
1.5.1 指标及疗效判定，血管再通判定标准 采用脑梗死溶栓（TICI）灌注分级标准评价血管的再通情况[5]：溶栓后0~1级为无再通（无效），2级为部分再通（有效），3级为完全再通（显效）[5]。
1.5.2 临床观察指标及疗效的评定标准 观察治疗前后NIHSS评分及日常生活能力(ADL）评定和改良的Rankin评分，均标准参照美国国立卫生研究院卒中量表进行。ADL评定标准：100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。>60分评定为良，表示有轻度功能障碍，但日常基本生活基本自理。60~41分表示有中度功能障碍， 日常生活需要一定的帮助。40~21分表示有重度功能障碍，日常生活明显需要依赖他人。<20分为完全残疾，日常生活完全依赖他人。
1.6 统计方法
全部统计数据采用spss16.0进行统计和分析，计数资料采用χ2检验，组间比较用单因素方差分析结合LSD检验。
2 结果
2.1 临床资料比较
两组患者的年龄，性别比例，初始神经功能缺损E SS 评分均差异无统计学意义。
2.2 溶栓前后疗效观察
分别在溶栓前后1 h、24 h、7 d、14 d、30 d对患者进行NIHSS评分、ADL评定及改良的Rankin评分，并进行统计学比较。静脉溶栓术后两组NIHSS评分均低于溶栓术前，差异有统计学意义（P <0.05）。rt-PA治疗组较尿激酶治疗组的NIHSS评分低，差异有统计学意义（P <0.05），两组溶栓术后脑出血的差异无有统计学意义（P>0.05）。见表2、3、4。
3 讨论
急性脑梗死的发生很大程度上是由于冠状动脉闭塞、血流中断或者受阻，进而引起部分脑区域出现严重而持久的缺血甚至坏死的一种严重心脏疾病。目前普遍认为。冠脉内血栓的形成是引起急性脑梗死的主要发病机制，该病具有发病急，伴有多发并发症，病死率高等特点[5]。目前利用静脉溶栓是治疗该疾病的有效方法，主要是因为早期静脉溶栓可使闭塞的冠状动脉再通，可使脑得以存活或缩小坏死面积，已经成为治疗急性脑梗死并改善预后的积极有效方法[6]。有研究指出，在目前临床中使用rt-PA和尿激酶治疗急性脑梗死取得了良好效果[7-11]。
该研究旨在比较两种药物治疗脑梗死的有效性，将符合入选标准的患者分为rt-PA治疗组83例及尿激酶治疗组66例。rt-PA组采用rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）治疗，先静脉注射10%（1 min），余90%剂量60 min内滴完。尿激酶组则采用一次大剂量（100~150万）单位静脉冲击治疗。溶栓后24 h复查脑CT排除出血后，均与强化抗血小板、强化调脂治疗。分别在溶栓前后1 h、24 h、7 d、14 d、30 d对患者进行NIHSS评分、ADL评定及改良的Rankin评分，并进行比较。结果发现静脉溶栓术后两组NIHSS评分均低于溶栓术前，差异有统计学意义（P <0.05）。rt-PA治疗组较尿激酶治疗组的NIHSS评分低且差异有统计学意义（P <0.05），术前栓术后脑出血差异无统计学意义（P>0.05），另外，结果显示rt-PA治疗效果明显优于尿激酶治疗组，显效比例达到42%。该研究结果与前人研究基本相符[4-6]。因此，在严格控制溶栓治疗时间窗、适应证及禁忌证的前提下，治疗急性脑梗死rt-pa静脉溶栓较尿激酶有效，能显著改善患者神经功能缺损症状。
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参考文献
[1] Liu M，Wu B，Wang WZ，et al. Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategeia[J]. Lancet Neurol，2007，6(5):456-464.
[2] Tissue plasminogen activator for actue ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroe rt-PA Stroke Study Group[J].N Engl J Med，1995（333）:1581-1587.
[3] Lees KR，Bluhmi E，von Kummer R，et al.Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke:an updated pooled analysis of ECASS，ATLANTIS，NINDS，and EPITHET trials[J].Lancet，2010（375）:1695-1703.
[4] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.
[5] 刘宝琼，张乐，杨期东.脑梗死的溶栓治疗[J].中华神经科杂志，2009， 42（9）：645-647.
[6] Huang ZS， Wang ZW， Liu MP， et al. Protective effectsof polydatin against CCl42induced injury to primarilycultured rat hepatocytes[J]. World J Gastroenterol， 1999（5）: 41-44.
[7] deLosRios F，Khoury J，Kissela BM， et al. Eligibility for intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator within a population: the effect of the European Cooperative Acute Stroke Study(ECASS) III Trial[J].Stroke，2012（43）:1591-1595.
[8] Riedel CH，Zimmermann P，Jensen-Kondering U， et al.The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length[J].Stroke，2011（42）:1775-1777.
[9] Meyers PM，Schumacher HC，Connolly ES，et al.Current status of endovascular stroke treatment[J].Circulation，2011（123）:2591-2601.
[10] Tonarelli SB， Tibbs M， Vazquez G， et al.Accuracy of the new ICD-9-CM code for “drip-and-ship” thrombolytic treatment in patients with ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2012（21）:121-123.
[11] Saver JL，Jahan R，Levy E， et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised， parallel-group， non-inferiority trial[J].Lancet，2012(380):1241-1249.
（收稿日期：2014-05-04）