胡继平
山东省菏泽市第二人民医院妇产科，山东菏泽 274000
[摘要] 目的 比较无保护会阴接生法和传统接生法对会阴裂伤程度的临床效果和安全性。方法 选取在该院妇产科进行分娩的产妇136例，随机分为观察组和对照组各68例，观察组采取无保护会阴接生法，对照组行传统的托肛接生法。以产妇会阴裂伤程度、产程疼痛、产后2 h出血量、第2产程时间、新生儿窒息以及产妇满意率等作为临床指标，对两种方法进行评价，并进行统计学分析。结果 观察组产妇会阴完整和Ⅰ度裂伤比率为17.6%和48.5%，高于对照组，而Ⅱ度裂伤和Ⅲ度裂伤比率为33.8%和0，均低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）；两组在产程疼痛方面的差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的产妇满意率为97.1%，高于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 无保护会阴接生法是一种操作简便、会阴部位保护效果良好，安全性较好，可显著减少初产妇会阴侧切率，减轻产妇伤痛，受到产妇的欢迎，值得在临床上加以推广应用。
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关键词 无保护会阴接生法；传统接生法；会阴裂伤；安全性
[中图分类号] R717 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０075-03
Comparative analysis of unprotected perineum and traditional birth attendants law law degree perineal laceration on the efficacy and safety
HU Jiping
Department of Obstetrics and Gynecology， Heze Second People’s Hospital， Heze， Shandong Province， 274000， China
[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy on the degree of perineal laceration and safety between unprotected perineal delivery method and traditional delivery method. Methods 136 cases of puerperants underwent delivery in Department of Obstetrics and Gynecology of our hospital from January， 2010 to December， 2013 were randomly divided into the observation group and the control group with 68 cases in each. The observation group was treated with unprotected perineal delivery method and the control group was treated with traditional care anal delivery method. The degree of maternal perineal laceration， labor pain， postpartum hemorrhage 2h after the delivery， the duration of second stage of labor， neonatal asphyxia， and maternal satisfaction rate were selected as the clinical indicators for evaluating both methods and statistical analysis was carried out. Results The maternal perineal integrity andⅠ degree laceration rate was 17.6% and 48.5% in the observation group， which was higher than that in the control group， respectively， while the Ⅱdegree and Ⅲ degree laceration rate was 33.8% and 0， which was lower than that in the control group， respectively， there were significant differences between the groups (P<0.05)； The difference between the two groups in terms of labor pain was statistically significant (P<0.05)； maternal satisfaction in the observation group was 97.1%， which was higher than that in the control group， the difference was significant between the groups (P<0.05). Conclusion Unprotected perineal delivery method is easy to operate， it has good effect on protecting the perineal regions with good safety， and can significantly reduce the rate of primipara episiotomy and maternal pain， so it is welcomed by the puerperants and worthy to be popularized in clinical practice.
[Key words] Unprotected perineal delivery method； Traditional delivery method； Perineal laceration； Safety
[作者简介] 胡继平（1969.9-），女，山东菏泽人，本科，主管护师，研究方向：妇产科疾病护理。
会阴裂伤是一种常见的分娩并发症，其发生率也是衡量产科质量的重要指标之一。因此，如何减轻分娩过程的痛苦以及对会阴裂伤程度的影响最小就成为了医护人员和产妇以及家属关心的重要问题[1]。传统的接生过程，通常采取会阴中切或者侧切，从而避免会阴出现严重的撕裂，但是往往给产妇留下了永久的瘢痕。而新型的无保护会阴接生法，摒弃了以往对会阴实施人工保护性干预的过程，在产妇会阴条件良好的前提下，通过产妇与助产士的配合，均匀用力，控制胎儿头部娩出的速度，达到减少会阴裂伤甚至无裂伤的程度，极大的减轻了产妇的分娩痛苦[2]。为比较无保护会阴接生法和传统接生法对会阴裂伤程度的临床效果和安全性观察。该研究对该医院妇产科2010年1月—2013年12月间136例产妇的分娩情况进行了回顾性分析，通过比较无保护会阴接生法和传统接生法在会阴裂伤程度方面的影响和两种方法的安全性，来加深产妇分娩过程的认识，旨在今后产妇分娩时减少会阴裂伤程度方面提供一个参考。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院妇产科进行分娩的产妇136例，采用随机对照方法将其分为观察组和对照组各68例。所有产妇经医院正规产检后，各项生理指标均正常，均无明显的高危因素，骨盆外测量正常，无头盆不称，无妊娠并发症，引产术，无巨大儿和胎位异常等情况。产妇年龄范围为21~39岁，平均年龄为(27.6±3.1)岁；孕周为36~40周，平均为(38.2±1.4)周。其中，观察组产妇的年龄范围为23~39岁，平均年龄为(28.8±2.9)岁；孕周为36~39周，平均为(37.5±1.2)周；对照组产妇的年龄范围为21~38岁，平均年龄为(26.7±3.4)岁；孕周为36~40周，平均为(38.9±1.5)周，两组产妇在年龄、体重、身高、孕周等方面差异无统计学意义（P>0.05），此研究具有可比性。
1.2 方法
观察组采取无保护会阴接生法。产前助产士与产妇进行沟通，缓解产妇的紧张情绪；产妇半卧于床尾抬高30°角的产床之上，宫缩时，产妇双手抱膝屈体，使其腿部尽量靠近腹部，同时将臀部抬高2~3 cm，臀裂以下部分离开床面；助产士指导产妇正确运用腹压，并在宫缩间歇期停止。在胎儿的头部露出3 cm时，根据具体情况做好接生准备。当胎儿头部拨露至会阴体后时，助产士应用单手控制胎儿头部露出的速度，不要干预胎儿头部娩出的方向和角度，不要刻意协助胎儿头部进行屈俯。以着冠前≤1 cm的娩出速度，胎儿双手径娩出时，指导产妇进行均匀的短暂用力，即可在宫缩时顺利娩出胎儿。整个分娩过程，不需要协助胎儿的伸仰，无需采取传统的会阴保护动作，让胎儿头部自然的按照顶骨、枕骨、额骨、鼻、口等顺序依次娩出。当胎儿头部娩出后，立即挤净胎儿口鼻中的粘液，但不要让胎儿肩部急于娩出，等待下一次宫缩时，助产士用双手托住胎儿的头部，同时，产妇开始均匀用力，让胎儿肩部自然复位、娩出，最后匀速娩出胎儿。
对照组行传统的托肛接生法。产妇在助产士的指导下，在宫缩时，通过腹压将胎儿头部拨露至需要保护会阴时，助产士利用右手手掌大鱼际肌以及手腕力量顶住会阴，在宫缩时向上内方向托压，从而达到保护会阴的作用；在宫缩间歇期，放松保护会阴的手，防止挤压时间过长而导致会阴部位的水肿，该保护模式直至胎儿顺利娩出为止[1-3]。
1.3 评价标准
以产妇会阴裂伤程度、产程疼痛、产后2 h出血量、第2产程时间、新生儿窒息以及产妇满意率等作为临床指标，对两种方法进行评价。其中，产妇会阴裂伤程度[4]分为：①会阴完整：产妇会阴部位的皮肤以及阴道黏膜无任何裂伤；②Ⅰ度裂伤：产妇会阴部位的皮肤以及阴道黏膜轻微撕裂，但未达到肌肉层，出血量少；③Ⅱ度裂伤：裂伤已经达到产妇会阴部位的皮肤以及阴道黏膜的肌肉层、阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧，裂伤呈不规则状，出血量较多；④Ⅲ度裂伤：裂伤严重，向下扩展，肛门外括约肌断裂。⑤Ⅳ度裂伤：阴道、肛门以及直肠已经完全贯通，直肠外露，出现严重的组织损伤，可是出血量不一定很大。产程疼痛以WHO的标准[5]进行分级：①0级，无疼痛或者不适感觉；②Ⅰ级，腰腹部出现轻微疼痛；③Ⅱ级，腰腹部有着明显疼痛，伴有出汗、呼吸急促等症状；④Ⅲ级，腰腹部疼痛剧烈，伴有喊叫、哭闹，辗转不安等现象。
1.4 统计方法
采用spss18.0统计软件包对各组数据的统计结果进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)来表示，组间比较使用配对t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
2.1 两组分娩方法对会阴裂伤程度影响的比较
观察组产妇会阴完整和Ⅰ度裂伤例数显著高于对照组，而Ⅱ度裂伤和Ⅲ度裂伤均显著低于对照组，两组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组分娩方法引起的产程疼痛比较
观察组产妇产程疼痛在Ⅰ级时高于对照组，其他疼痛级别方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组产后出血量、第2产程时间、新生儿窒息、产妇满意率的比较
观察组在产后2 h出血量、第2产程时间、新生儿窒息以及产妇满意率方面均优于对照组，两组仅在产妇满意率方面的差异有统计学意义（P<0.05），见表3、4。
3 讨论
分娩是一个自然、正常、健康的现象，指的是胎儿从开始脱离母体到作为独立存在个体的这段时间和过程。共分为宫口扩张期、胎儿娩出期、胎盘娩出期3个产程。在胎儿娩出期，如何降低会阴切开的概率，尽量维持会阴的完整，减轻产妇疼痛感，减少会阴切开而引起的相关并发症，促进产妇身心健康等方面，都已成为了临床研究和产妇及其家属们关心的热点。研究表明，会阴的侧切易增加产后的疼痛感，影响产后性功能的恢复[1-6]。
3.1 传统接生法
助产士在宫缩时指导产妇均匀运用腹压，当胎头露出约4 cm时，用右手的拇指、食指和中指捏住会阴部位，掌握力度，松弛会阴，当宫缩时，放松手指；当胎头露出约6 cm时，右手继续保护会阴，而左右协助胎头进行屈俯，双手密切配合，帮助胎头缓慢前进，待宫缩间歇期，放松双手进行适当休息。当胎头着冠时，由于阴道口扩张迅速，会阴的张力也极强，产妇不能很好的控制腹压，造成胎头娩出过快，导致会阴裂伤。此时，就要根据实际情况，让产妇放松，停止使用腹压，而助产士则控制好胎头的伸仰情况，使得胎儿下颏顺利的从阴道口娩出。当胎头娩出后，继续保护好会阴，直至胎儿完全娩出之后再停止会阴保护。但是，当遇到脐带较紧或者臀位胎儿时，接生的操作就比较困难，容易引起新生儿的窒息，这也是该研究中传统接生法的新生儿窒息率为2.9%的原因。另外，用手保护会阴全凭助产士的经验，而常期的接生会助产士的指关节造成影响，同时也会消耗很多的体力，增加了助产士的工作量。
传统接生术的会阴侧切率为29.2%。首先，该方法对于会阴条件较差的产妇进行会阴侧切，但无量化标准的指征，存在多方面影响因素；其次，对于助产士的个人业务能力和经验的要求较高，导致对产妇实施会阴侧切率一直处于一个较高的水平。研究发现，传统接生法中会阴侧切率高达90%，远远高于国际组织提出的10%~20%的会阴侧切控制率。再次，该方法具有对于胎头压迫面积较小、压迫为间断性以及相关横肌具有保护作用，同时还能够减轻海绵体张力等优点。但是，由于胎儿过大或者娩出速度过快等，都会造成会阴的裂伤[7-8]。此外，会阴侧切术是一种创伤性的手术，易造成切开出血较多、愈合速度慢、感染率较高、产妇疼痛感强烈术后瘢痕的形成，引起性交疼痛和会阴疼痛的发生率较高[9-10]。这与该研究的结果基本相符，对照组的会阴完整率仅为7.4%，而Ⅰ级和Ⅱ级疼痛的比率为91.2%，这些都体现出了传统方法的不足之处。
3.2 无保护会阴接生法
无保护会阴接生法是在传统会阴保护法基础上改进的，主要流程是：助产士辅助胎头的屈俯，确保胎儿慢慢地进入产道，强调胎儿是自然地、慢慢地娩出，避免因胎儿娩出过快而引起的会阴裂伤。由于分娩过程中，会阴部位没有反作用力的压迫，会阴部位很少出现水肿现象，伤口清爽、愈合良好。与传统接生方式相比，该方法的优势在于能够使产妇在舒适自然的环境中分娩，助产士的操作简便，工作量较少，同时可以很好的控制胎儿头部的娩出过程，使得会阴得到充分的扩张。研究发现，对于足月胎儿且大小正常的初产妇而言，无保护会阴接生法可以显著提高会阴完整率、降低会阴侧切率、减轻阴道裂伤程度、降低产后并发症的发生率，促进产妇的恢复、缩短住院时间，而产后出血量和新生儿的窒息率均没有受到影响[10]。该研究中，观察组会阴完整率为17.6%，这与最新的医学研究结果相似[11]。
在施以无保护会阴接生的过程中，每位产妇均需1名助产士进行全程的护理与陪伴，通过科学的指导和产妇的配合，主动介绍减轻分娩过程疼痛和不适的经验，对于分娩的阶段进行告知，并及时教授正确的配合方法，提高产妇战胜疼痛的能力，让产妇认识到无保护会阴接生的优势，同时对产妇进行呼吸训练，让产妇将注意力集中在呼吸控制上，最大限度的调动产妇的能动性，使其充满信心并在分娩过程中保持镇定。由于无保护会阴接生模式促使胎头娩出时对阴道的压力均匀，从而不会引起会阴裂伤，减少了分娩的创伤和疼痛[12-13]。该研究中，观察组产妇无Ⅲ级疼痛，表明，该方法可以有效减轻产妇的疼痛感，这与上述研究相符。
分娩过程是一个正常的生理现象，但是对于产妇的刺激性还是很大的，容易造成产后焦虑和抑郁的心理变化。该研究中，观察组的满意率高达97.1%，婴儿窒息率仅为1.5%，就表明了无保护会阴接生法可以提高产妇的身心健康，还能够促使助产士提高自身的工作质量、助产技术以及专业素养等，只有这样，才能在异常情况发生时，进行及时准确的处理，从而确保产妇分娩的顺利和安全，保障母婴的平安[14-15]。
然而该方法也存在一些不足之处，在分娩过程中，需要与产妇的密切配合，这就要求医务工作者在今后的工作中不断加以摸索，协调好助产士和产妇之间的配合程度，达到减轻产妇痛苦，降低会阴裂伤程度、提高分娩质量。
该研究通过对比无保护会阴接生法和传统接生法在会阴裂伤程度方面的影响和两种方法的安全性，发现，无保护会阴接生法是一种操作较为简便、会阴部位保护效果良好，安全性较好，可显著减少初产妇会阴侧切率，减轻产妇伤痛，受到产妇欢迎的临床分娩方法，值得在临床上大量使用。
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（收稿日期：2014-04-15）