刘 宁
辽宁省葫芦岛市中心医院麻醉科，辽宁葫芦岛 125000
[摘要]目的 观察注射氯胺酮或帕瑞昔布对瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的影响。方法 选取该院2012年3月—2014年2月期间收治的采用全身麻醉进行开腹子宫切除手术的57例患者，并随机将其分为氯胺酮组、帕瑞昔布组以及对照组。在麻醉前，氯胺酮组静脉注射氯胺酮，帕瑞昔布组静脉注射帕瑞昔布，对照组注射生理盐水。对比分析三组患者术后不同时间段的VAS评分情况。结果 氯胺酮组与帕瑞昔布组患者的术后情况相对比，各项指标差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组相比，氯胺酮组、帕瑞昔布组患者术后不同时间段的VAS评分明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用注射氯胺酮或帕瑞昔布的方法，均可以对瑞芬太尼麻醉痛觉过敏起到缓解的作用。
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关键词 ] 氯胺酮；帕瑞昔布；瑞芬太尼；麻醉痛觉过敏
[中图分类号] R614[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）12（c）-0171-02
瑞芬太尼属于一种短效的阿片类药物，它具有起效快，维持时间短且持续输注无蓄积，恢复速度快的特点。实验结果表明，瑞芬太尼麻醉能够使患者在术后产生痛觉过敏症状，需要增加阿片类镇痛药物的服用量[1]。采用氯胺酮或帕瑞昔布进行静脉注射，可以抑制瑞芬太尼引起的急性阿片类药物耐受。该研究在2012年3月—2014年2月分析和观察注射氯胺酮和帕瑞昔布对瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的采用全身麻醉进行子宫切除手术的57例患者，其中，行开腹手术的有34例，行腹腔镜手术的有13例，行阴式子宫切除术的有10例。随机将所有患者分为氯胺酮组、帕瑞昔布组以及对照组，每组19例。年龄在41~55岁之间，平均体重为(53.5±5.65)kg。所有患者在年龄、体重、手术方式等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法
患者在手术之前不曾用药，进入手术室后对患者安静状态下的HR、BP、SpO2、PETCO2的2个最低值进行常规监测和记录。在进行麻醉诱导之前的10 min，氯胺酮组、帕瑞昔布组分别注射0.5 mg/kg的氯胺酮（H32022820）和0.5 mg/kg的帕瑞昔布（J20080044），对照组注射5 mL的生理盐水（H20053640）。为患者带上面罩吸入纯氧3 min后开始进行麻醉诱导。3组患者均以3 μg/L的血浆靶浓度，靶控输注瑞芬太尼（H20030197），以4 mg/L的血浆靶浓度，靶控输注丙泊酚（H19990282）。在患者的意识消失后，进行0.2 mg/kg的顺阿曲库铵（H20060869）的静脉注射，插管后进行气管的机械通气，8~10 mL/kg的VT，12次/min的RR，维持35~45 mmHg的PETCO2。手术进行中要对丙泊酚的血浆靶浓度进行调节，使血液动力学参数的波动范围维持在基础值的20%以下。根据术中的具体情况每次适当的追加5~10 mg的顺阿曲库铵。完成手术缝皮后即可停止瑞芬太尼和丙泊酚的输注。在患者可以进行5 s的抬头动作、呼之睁眼以及每分钟大于12次的自主RR时，将气管导管拔出[2]。
术后患者需要在PACU中进行时间为2 h的观察。按照VAS对患者的疼痛程度进行评价，第1个小时每隔15 min进行1次评分，第2个小时每隔30 min进行1次评分。在VAS评分≥4分时，进行2 mg的吗啡静注，5 min之后可以重复操作，直到VAS评分<4分为止。在PCIA停留2 h、VAS评分<4分、麻醉之后的恢复评分>9分时，可以启动PCIA装置，然后把患者送回病房。PCIA装置含有100 mL的0.5 g/L的吗啡，以1 mL/h为背景输注速率，以及2 mL的PCA，设置10 min的锁定时间，手术之后的48 h内如果用完，则需要按照与第一个相同的配方和设定，再配置一个PCIA装置[3]。
1.3临床观察指标
观察和分析3组患者在PACU中的各项指标，应用视觉模拟评分法对患者的疼痛感进行评分，第1次≥4分时间的评分、术后评分≥4分的时间、评分<4分的时间，以及手术后2 h内的各个时间点的VAS评分。
1.4统计方法
该研究采用spss15.0统计学软件包对上述数据进行分析和处理，采用均数±标准差（x±s）表示计量资料，采用t检验。
2结果
对比3组患者在PACU中的各指标，第1次≥4分的VAS评分无明显差异。与对照组相比，氯胺酮组、帕瑞昔布组术后VAS评分≥4分的时间明显延长，VAS评分<4分的时间明显缩短，两项指标均，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
对比3组患者在术后2 h内各个时间点的VAS评分，术后15 min，差异无统计学意义（P>0.05）；术后30、45、60、90以及120 min，氯胺酮组、帕瑞昔布组与对照组相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
氯胺酮组、帕瑞昔布组各项指标相对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
该研究中，与对照组相比，采用氯胺酮和帕瑞昔布对瑞芬太尼麻醉，手术结束30 min之后，时间越长患者的WAS评分就越低，均有镇痛作用。但是，研究结果还显示，相较于氯胺酮，帕瑞昔布的WAS评分要更低，对瑞芬太尼麻醉的镇痛效果要更加显著。以术后45 min为例，氯胺酮组、帕瑞昔布组以及对照组的WAS评分分别是（2.8±1.33）、（2.6±1.47）和（4.5±1.53），前两组均要低于对照组的，而氯胺酮组又低于帕瑞昔布组。帕瑞昔布可以对患者的中枢性敏感痛觉过敏进行更为有效的控制[4-7]，降低疼痛阈值以及增强对刺激的反应性。
氯胺酮组在麻醉前采用氯胺酮进行镇痛，术后的效果要比对照组明显，这与邹志清等人[8]的研究是相同的。氯胺酮对外周伤害性刺激所产生的中枢性痛觉敏化可以起到预防的作用，可以抑制因瑞芬太尼诱导而发生的痛觉过敏；帕瑞昔布组在麻醉前采用帕瑞昔布进行镇痛，术后的效果要比对照组明显，这与叶治等人[9]的研究是相同的。帕瑞昔布可以抑制外周COX22和中枢COX2表达，从而起到镇痛抗炎、抑制疼痛超敏的作用。
在停用瑞芬太尼后镇痛效果会迅速消失，患者在麻醉苏醒后会出现相当剧烈的疼痛现象。这种疼痛不仅是手术造成的伤害刺激，而且还是瑞芬太尼诱导的痛觉过敏造成的。氯胺酮和帕瑞昔布均可以对外周刺激向中枢神经系统的传递进行有效的阻断，以便对中枢敏化的形成进行减少或是消除处理，这是一种对瑞芬太尼麻醉痛觉过敏进行合理预防的思路。
综上所述，预注氯胺酮或帕瑞昔布对预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的效果是相同的，而且效果较为显著，值得在临床上得到进一步的推广与应用。
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（收稿日期：2014-09-26）