不同术式治疗退变性腰椎滑脱伴椎管狭窄的疗效对比分析
朱明雨 张 勇 吕晓峰 顾 浩
云南省曲靖市第一人民医院骨二科,云南曲靖 655000
[摘要] 目的 探讨比较不同术式治疗退变性腰椎滑脱伴椎管狭窄的治疗效果。方法 对40例退变性腰椎滑脱伴椎管狭窄的患者，根据手术方式分为：A组行椎弓根螺钉复位内固定后椎间融合器(cage)融合，B组行椎弓根螺钉复位内固定结合椎间单纯植骨融合。对手术前后两组患者JOA评分,腰腿痛VAS评分, 滑脱椎体融合率及相对椎间隙高度等进行随访，并统计分析。结果 随访18～34个月，两组间术后滑脱椎体融合率及相对椎间隙高度均差异有统计学意义(P<0.05)；JOA 评分和VAS 评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论 两种术式一定程度上都能缓解症状，临床疗效相当，椎管狭窄患者行椎间融合器融合术比椎间单纯植骨术具有更优的远期疗效。
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关键词 退变性腰椎滑脱;椎管狭窄;内固定;椎体融合术
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0003-02
Comparison of the Effect of Different Operation in the Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis with Spinal Canal Stenosis
ZHU Mingyu ZHANG Yong LV Xiaofeng GU Hao
The Second Department of Orthopedics,Yunnan Qujing First People’s Hospital, Qujing,Yunnan Province, 655000, China
[Abstract] Objective To compare the treatment effect of different surgical treatment for patients with degenerative lumbar spondylolisthesis and spinal canal stenosis.Methods According to the surgical approach,40 patients were divided into two groups, Group A was treated with posterior lumbar interbody cage fusion and internal fixation with pedicle screw system, and group B was treated with pedicle screw fixation combined with interbody bone graft fusion.Results The patients were followed up for 18 to 34 months; there were statistically significant differences between the two groups in postoperative spondylolisthesis fusion rate and the corresponding intervertebral height(P<0.05); no statistically significant differences between the groups in JOA score and VAS score (P>0.05). Conclusion Both surgical methods can relieve the symptoms to a certain extent and have the same efficacy, but interbody cage fusion surgery has better long-term outcome than interbody bone graft surgery does.
[Key words] Degenerative lumbar spondylolisthesis; Spinal canal stenosis; Internal fixation; Interbody fusion
[作者简介] 朱明雨（1978.3-），男，云南人，本科，主治医师，研究方向：关节、运动医学。
腰椎滑脱伴椎管狭窄是导致中老年人腰腿痛和间歇性跛行的常见原因之一。症状严重的多因影响患者日常生活和工作而需进行手术治疗，为探讨比较不同术式治疗退变性腰椎滑脱伴椎管狭窄的治疗效果，该研究搜集了2010年5月—2012年1月该院分别行椎弓根螺钉复位内固定后椎间融合器(cage)融合和单纯植骨融合术治疗的40例腰椎滑脱伴椎管狭窄患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
椎间融合器融合组患者20例：男性9例，女性11例，年龄33~65岁(平均47.3岁)，病程平均4.8年(10个月~13.8年)。Meyerding分级[1]Ⅰ度滑脱8例，Ⅱ度滑脱12例。单纯植骨融合组患者20例：男性10例，女性10例，年龄32~65岁(平均46.8岁)。Meyerding分级[1]Ⅰ度滑脱8例，Ⅱ度滑脱12例，病程平均4.9年(11个月~13.7年)。所有患者均有不同程度的持续性下腰痛，伴单侧下肢放射性疼痛18例,伴双侧下肢放射性疼痛13例; 下肢腱反射减弱10例，肌力减退15例；会阴感觉减退12例，排尿排便无力8例;伴间歇性跛行14例；直腿抬高及加强试验阳性者21例。在两组患者间对年龄、性别、病程进行分析，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
全麻后取俯卧位，取后正中切口，切开各层组织后显露椎板间隙，暴露滑脱椎体后，行滑脱椎体及下位椎体短节段固定。A组：切除棘突及狭窄部位的椎板、部分关节突，彻底松解神经根及硬膜囊，切除椎间盘。充分减压后，行椎弓根螺钉复位内固定术同时将填充自体骨的椎间融合器置入融合；B组：均行椎板减压, 充分松解神经根管,彻底切除相应节段椎间盘，用刮匙刮除残留的髓核组织、纤维环及软骨终板，将自体骨植入椎间隙，并用骨冲将碎骨块打实。术后鼓励患者早期在床上进行直腿抬高活动，1个月后佩戴腰围下地活动，3个月内避免过度活动。
1.3 评价方法
对患者进行随访，搜集术后两组患者JOA评分,腰腿痛VAS评分进行随访终末时临床疗效、腰腿痛情况的评价；搜集滑脱椎体融合率及相对椎间隙高度等影像学指标。
1.4 统计方法
利用spss17.0软件对数据进行统计学分析，计量数据均以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 临床疗效评价
采用门诊复查方式进行随访,所有病例均获随访，随访 18~34个月，平均24.6个月。临床疗效、腰腿痛情况见表1。总优良率为87.5%,其中A组为90.0%, B组为85.0%,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 影像学评价
两组患者相对椎间隙高度见表2，和椎体融合率见表3，都有较好地改善，且A组患者影像学指标明显优于B组患者，差异有统计学意义(P<0. 05)。
3 讨论
腰椎滑脱伴椎管狭窄是腰椎滑脱症中常见的合并症[2]，主要表现为神经根压迫引起的腰痛、下肢痛、神经性跛行等临床症状。因此，过去临床上治疗退变性腰椎滑脱伴椎管狭窄常采用以解除神经压迫为目的的单纯椎板减压术，一定程度上可以患者症状得到缓解，但脊柱稳定性没有加强，反因手术有一定减弱，长期效果不理想，容易复发。近年由于脊柱内固定和自体骨移植技术的不断发展和进步，以解除神经压迫、矫正脊柱畸形及加强脊柱的稳定性[3]为治疗原则的观念得到大家的认同。目前常用的手术方法为椎间融合器融合术和椎间单纯植骨融合术，但两种不同融合方式对腰椎滑脱伴椎管狭窄患者术后的长期临床疗效仍有不同争论。
单纯植骨融合术支持者认为，单纯植骨融合术手术创伤小，可以在相对较小的区域展开，操作简单方便，对硬膜囊及神经根的牵拉较小，由于椎管狭窄椎间融合器融合术常需反复用力牵拉神经组织以暴露手术区域，易导致硬脊膜损伤。并且两种术式临床症状缓解情况相当(P>0.05)。但由于椎间单纯植骨融合术手术过程中纤维环及软骨终板处理不充分，植骨床相对狭小，使植骨块与骨性终板的接触面积减少，不利于植骨融合,可能还有不同程度的骨吸收,引起椎间隙高度不同程度的丢失[4]。同时，由于植骨块本身结构的不稳定，缺乏足够的机械强度及椎间盘的退变导致椎间单纯植骨融合术早期椎弓根内固定承受着维持生理弯曲及椎间隙高度的应力，容易引起内固定松动[5]，不利于脊柱稳定性的恢复。融合器融合术虽然创伤相对较大。但因椎间融合器具有较大的力学强度，可以加强术后初期脊柱的稳定性，减少弓根内固定的应力，使患者早期便可进行一定活动，有利于脊柱稳定性的恢复和椎间隙高度维持；同时由于融合器与上下终板接触面积较大，其空心结构又可填充大量移植骨，使植骨体与骨性终板有较大的接触面积，有利于植骨的融合，足够的椎间植骨又是远期生物学稳定的关键[6]。该研究表明，在术后恢复过程中，椎间融合器融合术比椎间单纯植骨融合术在椎间隙高度维持和植骨融合方面差异有统计学意义(P<0.05)。
综上所述，两种手术方式都能解除神经压迫引起的临床症状和体征。但椎间融合器融合术在维持脊柱稳定性和长期疗效方面更具优势。
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参考文献
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(收稿日期：2013-12-12)