黄囯祥 杨峰
东莞巿人民医院普外科，广东东莞523000
[摘要] 目的 探讨不同肝切除方法在治疗肝胆管结石中的效果。方法 以该院收治的96例肝胆管结石行肝切除患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，观察组使用解剖法肝切除术，对照组使用非解剖法肝切除术，比较两组患者手术效果、术后情况、并发症发生率及卫生经济学指标间的差异。结果 观察组患者手术情况和术后情况优于对照组，并发症发生率低于对照组，卫生经济学指标较对照组更积极，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 使用解剖学肝切除术能够更有效的治疗肝胆管结石，能提高手术效果和术后情况，降低并发症发生率和医疗负担。
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关键词 肝切除；肝胆管结石；不同术式
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（c）－０061-02
[作者简介] 黄国祥（1980-），男，本科，主治医师，研究方向：普外科。
肝胆管结石是临床常见结石类型，约占胆结石症的25%左右，在临床上有较高发病率[1]。该病病情复杂，并发症多，术后常常伴有结石残留，易导致复发，且该病对机体的影响较大[2]，会引起包括肠梗阻、肝萎缩、肝脓肿和门静脉高压在内的多种并发症[3]，因此，临床上主要使用肝切除术对此病进行治疗[4]。为了探讨不同肝切除方法在治疗肝胆管结石中的效果，该研究以该院2010年1月—2013年1月间收治的肝胆管结石行肝切除患者96例为研究对象，就解剖法与非解剖法肝切除不同的手术效果进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的96例肝胆管结石行肝切除患者为研究对象，所有患者均经临床及影像学诊断患有肝胆管结石，符合择期手术指证。随机将研究对象分为观察组和对照组，两组患者一般资料等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
所有患者均积极进行术前准备与护理，观察组患者使用解剖法肝切除术，手术切口选择为右上腹部，可根据实际情况，选择J型切口或奔驰切口，使用Glisson鞘外横断法阻断准备切除的肝组织血供，并安置各肝静脉阻断带，可根据切除肝位置的不同，安置绕肝提带，在手术过程中，要密切注视患者中心静脉压，可通过调整循环血量和使用药物，将其控制在5 cmH2O之下，在术中断肝这一步骤，应使用电凝和超声吸引刀，如患者经济条件不允许，可使用刮吸法进行断肝。在断肝过程中，以肝静脉作为断肝的分界线，行扩张胆管，并将胆管狭窄作为断肝平面。在此过程中，对于暴露的小血管，用电凝止血，中血管用结扎法止血，大的肝静脉或门静脉以及胆管，使用Prolene线连续缝闭。断肝完成后，从肝门胆管向肝内注水，观察是否了漏水情况，在术中，使用胆道镜肝内胆管检查结石清除情况，肝断面使用封闭胶处理，之后放置Winslow孔引流管和肝断面的硅胶引流管。对照组使用非解剖法肝切除术，切口位置与观察组相同，用Pringle带阻断全肝血供，术中不刻意控制中心静脉压，使用钳夹法切肝，断肝平面、引流及断肝面处理方案与对照组相同。
1.3 研究指标及方法
该文研究指标包括3部分，首先是对两组患者手术情况的比较，主要包括术中出血量和手术时间两项。之后是对两组患者的术后情况进行比较，主要包括术后72 h时AST含量、术后引流量和术后下床活动时间3项。在该研究第3部分，我们对两组患者的并发症发生率进行比较。
1.4 统计方法
所有数据经Epidata双向核查输入计算机，应用spss17.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料采用率表示，使用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者手术情况的比较
研究结果显示，观察组患者术中出血量低于对照组，手术时间短于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。见表1。
2.2 两组患者术后情况的比较
研究结果显示，观察组患者术后72 h时AST含量低于对照组，术后引流量少于对照组，术后下床活动时间早于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况的比较
研究结果显示，观察组48名患者中，有6例发生并发症，并发症发生率为12.50%，对照组48例患者中，有19例发生并发症，并发症发生率为39.58%，经χ2检验，观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.14，Ｐ<0.05)。
3 讨论
相关研究显示，肝胆管结石的发病与胆系狭窄或炎症有关，尤其是狭窄，是与肝胆管结石的发生与发展呈因果关系的[5]，胆管狭窄是促成肝胆管结石发生的危险因素，同时，肝胆管结石又进一步导致了胆管狭窄[6]，此外，有研究显示，胆管狭窄还与肝胆管结石手术后复发有关。在临床实践中研究发现，肝胆管狭窄的部位，一般是位于各肝叶上肝胆管的起始部位，使用解剖法肝切除术，能够更好的切除狭窄以远的所有可能已经病变的组织[7]。同时，在进行手术的时候我们发现，患有肝胆管结石的患者，其肝脏可能正经历着反复炎症感染，会有不同程度的纤维化情况，肝表面局部供血血管闭塞，会出现肝肥大萎缩症的情况[8]，这对手术中寻找到肝的解剖学标准造成了很大障碍，在术中更不易确定切肝平面，当使用非解剖学肝切除术时，常常会发生无功能的肝叶残留情况，或者发生健侧血管损伤及胆漏[9]，所以研究认为，在对肝胆管结石患者进行手术时，使用解剖学肝切除术，能够更安全的寻找到切除标志，有效的清除病灶，减少结石复发风险，提高患者预后水平。
该研究结果显示，观察组患者术中出血量低于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明使用解剖学肝切除术的观察组患者，术中损伤更小。这可能源于解剖学肝切除术对于患者肝区血管进行了更好的保护，避免因肝表面解剖学标准不明，导致的错切肝脏或漏切病灶，进而降低了患者出血风险，使术中出血量有所下降。在术后情况的比较中，该研究结果显示，观察组患者术后72 h时AST含量低于对照组，术后引流量少于对照组，术后下床活动时间早于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。下床活动时间的提前，也正是从患者康复进程标志的角度，证明了这一点。根据相关研究结果显示[10]，肝胆管结石性肝切除术后，患者并发症发生率较高，在该研究中进行比较，结果显示，观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明了相较于非解剖学肝切除术，解剖学肝切除术能够降低患者术后并发症的发生率，而其机制亦可能与提高患者手术效果，缩短手术时间和减少对患者患处周围组织的损伤有关。
综上所述，研究认为，使用解剖学肝切除术能够更有效的治疗肝胆管结石，具体体现在提高手术效果和术后康复能力、降低并发症等多方面，并可在一定程度上减轻患者经济和社会医疗负担，具有积极意义。
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（收稿日期：2014-01-21）
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