苏 量 朱正红
安徽省宣城市中心医院神经内科，安徽宣城 242000
[摘要] 目的 观察颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄疗效。方法 收集颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄25例，术中均使用脑保护伞装置。结果 该组成功置入支架25枚，颈动脉狭窄解除，脑供血改善。在支架释放过程中出现颈动脉窦反应6例，血管痉挛反应1例，经过对症处理之后均已消失了。脑保护伞的释放、撤回也都顺利。此外，患者术中并未发生TIA和急性脑梗塞现象，经术后7~14 d出院。进行术后随访3~36个月，期间未发现TIA或脑卒中复发的现象，DSA复查也未见血管再狭窄症状。结论 颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄安全、有效。
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关键词 ] 颈动脉狭窄；颈动脉支架成形术；颈动脉闭塞
[中图分类号] R543.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0171-02
[作者简介] 苏量（1984-），男，安徽南陵人，本科，住院医师，主要从事脑血管介入。
脑血管病是高发病率、高致残率的一类疾病，而缺血性脑卒中约占其中80%[1]。颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性脑卒中的30%[2]。颈动脉支架成形术（carotid angioplasty and stending,CAS）已经成为治疗缺血性脑血管病的重要方法之一[3]。自2011年6月—2013年6月期间该院采用了血管内自膨式支架治疗颈动脉狭窄为25例，治疗都取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者中有17例为男性、8例为女性，年龄在46~86岁之间，术前均行数字减影血管造影（DSA）确诊为颈动脉狭窄，其中狭窄位于颈总动脉的有7例，颈动脉分叉部的有14例，颈内动脉颅外段的有4例。而NASCET法[4]计算颈动脉狭窄率在70%~90%之间的为 19例，>90% 的为6例。另外，合并高血压 22例、慢支6例、冠心病 12例、糖尿病8例。
1.2治疗方法
1.2.1 术前准备 术前全面了解病史，完成生化、凝血功能、心电图、TCD、颈动脉彩超、头颅MRI、MRA等检查。行DSA，结合临床症状，符合条件且家属知情同意者入选。术前口服阿司匹林肠溶片（100 mg 1次/d）、硫酸氢氯吡格雷片（商品名：波立维 75 mg 1次/d）和阿托伐他汀钙片（商品名：立普妥 20 mg 1次/d）。术前6 h禁食和禁水，术前30 min肌注苯巴比妥针0.2。
1.2.2 手术方式 在局麻下常规Seldinger技术，然后穿刺右侧股动脉，在全身肝素化后（70 U/kg,此后每小时追加半量肝素），再置入8F血管鞘，最后将5F长造影导管事先置入8F指引导管内，5F长造影导管，指引导管按顺序依次平稳置入颈总动脉的合适位置。并在颈总动脉位置复查造影，依据狭窄部位和狭窄程度，选取合适的直径、长度和规格的自膨式支架。在路图下将脑保护伞安置于目标病变远端至少2 cm颈内动脉颅外段平直，正常管径部位。然后撤回运输导管并释放脑保护伞。在脑保护伞导丝的导引下把选取的自膨式支架输送至狭窄段。在准确定位之后缓慢释放支架，术中立刻造影复查，如果残余狭窄仍然>30%，则给予球囊后扩，并收回脑保护伞,然后予复查造影。
1.2.3 术后处理 拔鞘后加压包扎，沙袋压迫6 h，观察穿刺侧足背动脉搏动，穿刺侧下肢制动24 h。术后24 h严密监测血氧饱和度，血压及心电图，严格控制血压在110~130/60~80 mmHg。注意神经系统评估。继续术前口服药物，3月后改为阿司匹林肠溶片 0.1或硫酸氢氯吡格雷片75 mg长期口服治疗。
2 结果
该组成功置入支架25枚，颈动脉狭窄解除，在支架释放过程中出现心率减慢、血压下降6例。轻症予以咳嗽刺激反射，重症予以静注阿托品针0.5~1 mg。脑保护伞使用全部为EV3 Spider保护伞，且都成功撤回了。患者术中并无TIA和急性脑梗塞现象发生，术后7~14 d出院。此后术后门诊电话随访了3~36月，无TIA或脑卒中复发现象，DSA复查也未见血管再狭窄。见图1~4。
3讨论
颈动脉狭窄是引起TIA和脑梗塞重要原因。25%的卒中是颈动脉闭塞性病变所致。在60岁以上人群中颈动脉狭窄的发生率约为0.5%；在80岁以上的人群中则达到10%，且多数为无症状性狭窄。到目前为止，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）依然是颈动脉狭窄治疗这方向的国际金标准。不过CEA需全麻，创伤较大，老年人常心肺功能差，难以耐受手术。颈动脉支架成形术开展至今20余年,因其创伤小，局部麻醉，对心肺功能较差的患者同样也能进行，术后恢复快,国内更倾向于CAS。如图1 RICA起始段重度狭窄，行支架置入后图3显示狭窄消除，图4颅内供血显著改善。据文献报道CAS的手术成功率为98.8%，并发症发病率为5.1%，再狭窄发生率为1%[5]。其有效性，安全性优于CEA。
3.1手术适应症的选择
颈动脉狭窄手术适应症，国内外尚无统一标准。国内姜卫剑[6]等以为手术适应症有症状性颈动脉狭窄>50%。国外CREST研究[7]手术适应症是颈动脉狭窄≥50%的有神经系统缺损症状且无明显手术高危因素的患者。入选对象是颈动脉狭窄>70%，且参考美国神经放射介入联合会、美国神经病学联合会及美国介入放射学联合会共同发表的治疗颈动脉狭窄的建议[8]。
3.2围手术期并发症
3.2.1术中栓子脱落 在常见并发症中又以微栓子脱落而出现的脑梗塞多见。据统计其发病率约为5%~10%[9]。在操作过程中导丝通过病灶、球囊扩张及支架释放是栓子最易脱落的环节。做好充分的术前准备，术中规范化操作，并使用脑保护装置。有研究表明CAS未使用脑保护装置，脑卒中发生率和死亡率<5%，使用脑保护装置下降至<2%[10-11]。另有报道表示[11]CAS在对需要预扩处理的患者病例，若采用脑保护装置，同侧脑卒中发生率有明显减少。该组25例均使用EV3 Spider保护伞，未出现缺血性事件。
3.2.2 颈动脉窦反应 围手术期常见表现，出现反应主要原因球囊扩张或释放支架后对颈动脉窦压力感受器的刺激。本组患者中有4例出现轻度心率下降，予以咳嗽刺激神经反射后缓解，2例心率下降到50次/分以下，予以静注阿托品0.5~1 mg后缓解。1例放置支架后出现血压下降，予以升压剂（多巴胺针）使用24 h后血压控制正常，予以停长期口服降压药。
3.2.3 血管痉挛 全部病例中有1例出现血管痉挛，因导管对血管张力过高导致，予以解除刺激，并予以动脉内缓慢注射尼莫地平后缓解。要注意术中动作轻柔，规范化操作。
3.2.4 穿刺部位血肿 该组病例中有2例穿刺处假性动脉瘤形成，采取压迫后加压包扎未能好转。主要由于过早活动肢体，拔鞘后穿刺点压迫不紧有关。采用超声引导下注射凝血酶治疗，2例完全治愈。
3.2.5术后常见并发症 例如穿刺部位移位、脑过度灌注综合征、再狭窄和支架变形等。术后经严格控制血压，脑过度灌注综合征症状并未发生。另外，术后6~24个月复查DSA均为出现再狭窄。
总之CAS手术成功率高，创伤小，操作简便，短期疗效肯定，应用前景广阔。
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（收稿日期：2014-09-10）