封 蕾1 施 榕2 宋徽江1
1.上海三林社区卫生服务中心，上海 200124；2.上海交通大学公共卫生学院，上海 200025
[摘要] 目的 探索镇村一体化管理下，社区卫生服务中心培养乡村医生成为家庭医生助手，转变基层服务模式。方法 根据基线调查结果，以年龄、在岗情况确定分组对象，根据培训教育需求调查等结果开展分级培训方案，并进行考核评估。结果 乡村医生经过系统的全科培训后，考核均合格，各项能力有所提升；对此次培训的设置认为合理的占84.62%，69.23%的乡村医生对培训表示满意；家庭医生助手参与糖尿病、高血压随访后，人次较2012年分别提高19.2%和68.0%。结论 具备全科教学的社区卫生服务中心培养乡村医生成为家庭医生助手的模式是可行的、合理的，并具有一定效率的，可得以推广。
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关键词 ] 乡村医生；家庭医生助手；模式
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0038-02
[基金项目] 浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划资助，项目编号：PWRq2011-36。
[作者简介] 封蕾（1979-），女，上海浦东人，本科，主治医师，主要从事社区全科带教。
浦东新区自2010年起在全市首批试点开展家庭医生责任制工作以来，以设立阶段性目标逐步推进。我社区卫生服务中心所处城乡结合地区，已先期在城市化地区以全科团队为基础开展家庭医生制工作，并已取得一定成效，但农村地区未能深入开展。经调查发现[1]，由于农村地区相对医疗资源缺乏，交通不便利及经济条件和医疗保障水平相对更低，慢性病等防控形势不乐观，因此在农村地区实行全科医生家庭责任制显得更为必要和迫切。本研究旨在镇村一体化管理下，通过对乡村医生的系统全科培训，使其顺利成为家庭医生助手，加入全科团队工作模式，保障家庭医生责任制在农村地区的顺利开展。
1资料与方法
1.1一般资料
2011年10月辖区内有30名乡村医生，分属于14个村卫生室。在岗的乡村医生有一部分是退休返聘人员，年龄大岗位稳定性差，到2014年3月辖区内乡村医生为27名。本社区卫生服务中心管辖的农村地区面积合计达14.8平方公里，服务人员126886人。
1.2培养乡村医生成为家庭医生助手模式的工作基础
1.2.1以点带面，农村地区全辐射本社区卫生服务中心有31名全科医生参与全科团队工作，以区域划分为5个团队，每个团队辐射周围的农村地区，团队内管辖农村地区的全科医生与2~3名乡村医生结对，而乡村医生将作为家庭医生的助手协助其各项工作的开展。
1.2.2建立有力的组织管理体系镇村一体化管理下，由中心主任担任组长→中心业务副主任、镇政府社发科科长为副组长→新农合专管员、镇初保办主任→中心医务科、中心社区服务部→全科团队长→全科医生→乡村医生（家庭医生助手）的组织框架。
1.2.3确立家庭医生助手准入标准①家庭医生助手必须掌握一定全科理论知识和技能：乡村医生通过在岗全科系统培训，考核合格者；②热爱基层卫生工作，具有勇于奉献的精神；③具备团队合作精神，同时有一定独立工作能力。
1.3培养乡村医生成为家庭医生助手模式的运行
1.3.1基线调查以三林及周边北蔡、川沙、合庆地区在岗乡村医生为调查对象，以上四个地区所属村卫生室人员分别有31、20、65、54名。共发放调查问卷170份，三林、北蔡、川沙、合庆分别回收30、15、63、53，合计161份，回收率为94.7%。
对乡村医生进行问卷调查，调查内容涉及乡村医生的基本情况（年龄、性别、工作年限、在岗情况、目前学历及获得时间、职称情况）；工作现状（所在村卫生室基本情况、服务年人次）；培训情况、教育需求及个人意愿等方面。
1.3.2分组培训根据调查结果，以年龄、在岗情况确定分组对象，培训前进行全科理论和接诊技能测评。根据培训教育需求调查结果开展分级培训方案：①《45岁，在职：鼓励参加学历教育，达到大专或以上学历；参加全科理论学习；根据乡村医生实际需求制定的在岗培训课程；在本服务中心完成3个月的社区实践（内容参照全科医生转岗培训社区实习大纲）。②年纪偏大（＞45岁），在职：参加全科理论学习；根据乡村医生实际需求制定的在岗培训课程；在本中心相应科室完成2个月社区实践（内容参照乡村医生大专班社区实习大纲）。③执业范围受限的乡村医生（退休返聘）：参加全科理论学习；根据乡村医生实际需求制定的在岗培训课程；在本中心相应科室完成1月社区实践（内容参照乡村医生大专班社区实习大纲）。
1.3.3考核评估培训结束后，对每位乡村医生进行考核，考核总评分=综合评分+考核评分。考核评分包括理论考试（全科理论、慢性病管理）和实践技能（火罐操作、接诊能力及病史书写、家庭病床访视及健康指导）；综合评分则包括了医德医风、工作态度、出勤情况、自学能力及其它。对全科理论知识和接诊技能培训后再测评，进行能力提升比较。
自我能力和培训效果的评价。培训结束同时，乡村医生完成能力评估表及教学质量反馈表。能力评估表包括基本医疗技能和公共卫生技能掌握情况评分；教学质量反馈表涉及对培训时间、内容和方式的评价，此次培训对家庭医生工作的帮助程度、对此次培训的满意程度，及培训期间有无参加院外培训等。
1.4统计方法
各类统计表的统计学分析均应用spss15.0统计软件，并由专人核对数据进行校正，保证数据资料的真实性，可靠性。
2结果
2.1综合考核
经过培训后考核，乡村医生考核总评分均合格，平均分达90.2，各项能力均有所提高。《45岁组乡村医生各项技能评分及总评分居高，全科理论知识组间提升最大。执业范围受限组在经验性操作方面有一定优势，接诊技能提升明显，优于其他两组。（见表1、表2）。
2.2自我能力和培训效果评价
乡村医生对基本医疗技能掌握认为一般的3.37%，良好的76.92%，很好的19.71%；公共卫生技能方面认为良好的达95.19%，很好的为4.81%；对此次培训的设置认为合理的占84.62%，一般的15.38%；65.38%的乡村医生认为此次培训对家庭医生工作帮助程度是有效的；69.23%的乡村医生对培训的表示满意；有2人次参加院外培训。
2.3乡村医生作为家庭医生助手工作成效
由于农村地区慢性病防控形势不乐观，因此乡村医生作为家庭医生助手在本地区开展慢性病管理是重点。2013年经培养合格的乡村医生加入全科团队，开展糖尿病随访4591人次，高血压随访23440人次，较2012年分别提高19.2%和68.0%，提高了农村地区慢性病管理率。
3讨论
3.1培养乡村医生成为家庭医生助手模式的合理性
各地区开展家庭医生责任制工作以来，由于家庭医生工作内容不断增加，多有引入家庭医生助手，但形式多样，如由社区护士或公共卫生医生转型而来[2]，或招入社区志愿者或社会人员等。探索引入乡村医生成为家庭医生助手，正是看到了乡村医生承担着广大农村地区居民的基本医疗和公共卫生等服务，并有深厚的群众基础，加上对农村地区的熟悉等优势。而家庭医生助手的服务能力将是协助家庭医生开展责任制服务模式的重要因素，家庭医生助手掌握一定的全科理论与技能是首要条件。
通过乡村医生自我能力和培训效果评价分析，84.62%的乡村医生认为此次培训设置合理，69.23%的乡村医生对培训表示满意。不仅希望通过培训系统学习全科医学理论和实践操作能力，还希望掌握人际交流咨询技巧、掌握转诊指征、掌握健康管理的基本知识和技能、熟悉签约服务的内容、了解和规避可能的医疗风险，并能合理使用农合资金等，这些知识也应在以后的培训中有所加强。
3.2培养乡村医生成为家庭医生助手模式的可行性
基线调查发现，仅有43.5%的乡村医生参加过有关全科医学的培训，多没有经过系统的、正规化社区培训。《浦东新区镇村卫生服务一体化管理实施意见》[3]明确指出，作为社区卫生服务中心有责任承担乡村医生的日常在岗培训工作，支持乡村医生的继续教育，积极鼓励乡村医生的学历教育，而在具备全科教学的社区卫生服务中心，开展乡村医生转岗为家庭医生助手的全科培训，省时省钱，是比较理想的培训基地。
研究表明经过短期的规范化的社区全科培训，乡村医生均能考核合格，且以1~3月为宜，符合先期调查结果[4]。45周岁以下乡村医生因具备良好的自学能力、学习能力强等优点，全科理论知识提升明显，将是家庭医生助手队伍的主力军。执业范围受限的乡村医生多是有一定工作经历的退休返聘人员，在经验性操作方面有一定优势，工作内容可偏重于协助家庭医生签约、慢性病管理、建立和完善健康档案，运用一定康复知识和中医适宜技术，为残疾人提供康复服务和指导等。
3.3培养乡村医生成为家庭医生助手模式的效率性
乡村医生转岗为家庭医生助手大大提高了农村地区的慢性病防控，减轻了家庭医生的工作压力。同时乡村医生有家庭医生、全科团队的支持，其自我认同感也有提升。社区卫生服务中心每季度对家庭医生助手各项工作完成的质量、数量进行考核，考核结果与绩效挂钩。由于乡村医生作为家庭医生助手不仅参与家庭医生责任制工作，还要完成乡村医生本职工作，要在绩效上向助手适当倾斜，提高乡村医生的工作积极性[5]。
本研究将乡村医生、医疗改革、家庭医生责任制三者相结合，推出了乡村医生为“家庭医生助手”的概念，并通过培养乡村医生成为家庭医生助手模式的运行，证明这一模式有一定的可推广性，在一定程度上可解决农村地区日渐增长的医疗需求和医疗消费水平。通过系统的全科培训使乡村医生顺利转型为家庭医生的助手，逐步提高服务能力，为农村地区居民提供更优质的服务、清晰的服务、方便的服务以及服务落实到位，不做过场[6]。
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参考文献]
[1]王正平，唐锦辉，周成武，等.上海某农村地区全科医生家庭责任制工作模式的实施及效果评价[J].中国实用乡村医生杂志，2013，20（10）：19-21.
[2]朱俭锋.家庭医生制下的社区护士职能模式转变探讨[J].医药前沿，2013（35）：73-74.
[3]浦东新区卫生局（人口计生委）.浦东新区镇村卫生服务一体化管理实施意见[EB/OL].2011[2013-12-05].http://gov.pudong.gov.cn.
[4]封蕾，施榕，宋徽江，等.浦东新区三林及周边地区乡村医生现状与教育培训调查[J].上海医药，2013，34（20）：18-21.
[5]王鹏.从制约乡村医生在岗培训因素谈乡村医生培训[J].中国现代医生，2010,48（15）：77-78.
[6]史明丽.如何发展乡村医生签约服务责任制[J].中国农村卫生，2013（8）：8-9.
（收稿日期：2014-09-15）