张益民1 田宗武2
1.湖南省湘乡市人民医院放射科，湖南湘乡 414000；2.长沙市第四医院医学影像科，湖南长沙 410006
[摘要] 目的 分析腮腺腺淋巴瘤（Warthin瘤）的临床和ＣＴ表现特点，提高对本病的认识。方法 回顾性分析经手术病理证实的35例腮腺腺淋巴瘤的CT表现。全部病例均进行CT平扫及增强检查。结果 35例共52个病灶,单侧单发25例，单侧多发5例(12个病灶),双侧多发5例(15个病灶)；CT表现:病灶长径0.5～5.0cm,呈圆形或椭圆形,边界清楚，平扫病灶内部密度均匀或不均匀，多数有囊性变；增强后腮腺腺淋巴的实质部分呈“快进快出”强化，囊变区无强化，未伴有颈部淋巴结肿大。结论 病灶单侧或双侧多发，位于腮腺浅叶后下极，边缘清楚，实性部分强化明显，再结合老年男性及长期吸烟病史可做出正确诊断。
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关键词 ] 腮腺；腺淋巴瘤；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R739.87 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0152-02
腮腺腺淋巴瘤（Warthin瘤)，近年来，发病率逐渐上升，临床症状表现与多形性腺瘤的腮腺良性肿瘤较为相似，易误诊为多形性腺瘤[1-3]。本文收集2009年1月—2013年10月期间经手术病理确诊的35例腮腺腺淋巴瘤患者的临床和CT资料并进行分析，旨在提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组35例均经手术病理证实，其中男31例,女4例；年龄40～80岁，平均60岁；有吸烟史30例(85.7%)。临床表现为耳前腮腺区肿块，局部皮肤无红肿，皮温不高，扪及肿块呈圆形或椭圆形、大小不等包块，质地较软，有轻度活动度，为无痛性包块或有轻微压痛，无面神经麻痹体征；病程7～12年，生长缓慢，5例肿块时大时小，有消长史。
1.2 检查方法
采用GE64排128层螺旋CT扫描仪。扫描参数：螺距1.3,矩阵512×512，管电压120kV，有效管电流100 mAs，扫描层厚3~5 mm。全部病例均行平扫加增强检查，常规平扫范围从颅底至甲状软骨水平；用高压注射器从前臂静脉快速团注非离子型对比剂（碘海醇）80～100 mL，流速为2.5～3 mL/s，动脉期延时25～28 s，静脉期延时65 s。部分病例做冠、矢状位多平面重组（MPR）。
1.2 统计学方法
根据统计学处理方法，采用spss 13.0统计软件进行处理和分析，计量资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，数据用方差±标准差（x±s）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
CT检出单侧病灶30例，右侧18例，左侧12例，单侧单发25例（25个病灶），单侧多发5例（12个病灶）；双侧病灶5例，有15个病灶。病灶位于浅叶 35个，深浅叶同时受累17个；病灶较小，位于腮腺后下象限35个，位于前下象限6个，病灶较大累及腮腺多个象限11个。病灶实性部分平扫CT值为（45.1±5）Hu，动脉期CT值平均为（86.2±10.8）Hu，静脉期CT值平均为（62.5±7.6）Hu；其中41个病灶表现为均匀强化，11个病灶呈不均匀强化，内部可见不同大小的低密度坏死区；10个病灶CT可见小血管进入或包绕，提示了肿瘤的富血供性；所有病例均未见颈部淋巴结肿大。
3讨论
3.1腮腺疾病类型
腮腺疾病有很多种类型，但是如果只根据患者的临床表现则很难对此病作出正确的诊断，因为细针穿刺活检敏感性和特异性都非常低，而且穿刺容易引起肿瘤包膜破裂而造成种植性扩散，故涎腺肿瘤一般禁忌作组织学活检，因此影像检查对涎腺疾病的诊断具有重要意义[4]。腮腺的组织属于脂肪性腺体组织，脂肪性腺体组织的密度低于肌肉组织，但是却比脂肪组织高，脂肪与腺体的比例决定了腺体的密度，当腮腺的腺体萎缩脂肪增多时，腺体的密度则会降低；腮腺体外的腮腺鞘膜是由一层颈深筋膜浅层构成的，腺体的这些自身结构特点都能够使腺体在CT下显示其病变部位；由于科技发达，这使得CT具有了良好的密度和空间分辨率，腮腺正常组织与肿瘤形成良好的对比，CT能对腮腺病变进行准确定位，但在定性诊断方面有时会有一定的难度。
腮腺腺淋巴瘤又名沃辛瘤（Warthin瘤）[1,2,3]，占所有涎腺肿瘤的4%~11.2% ，绝大多数发生于腮腺，颌下腺和鼻咽部偶可发生[1]。发病率仅次于多形性腺瘤，是一种发展速度比较缓慢的良性肿瘤，恶变率小于1%[1]。现在大多数学者认为腺体内淋巴结或残存于邻近淋巴结构内的异位涎腺组织是构成腮腺腺淋巴瘤的主要组织，然而在三大涎腺中，淋巴组织最为丰富的是腮腺,故腺淋巴瘤好发于腮腺[1-2]。又因为腮腺内的淋巴结一般位于浅叶的后下方,因此腮腺腺淋巴瘤多见于腮腺浅叶后下象限[1-2]。肿瘤有完整包膜，易发生囊性变[1-2]，本组囊变率 21.2％（11／52）。
3.2 临床特点
其主要的临床特点如下：①年龄及性别：腮腺腺淋巴瘤多发于老年男性[1-2]；本组男性病例占88.6%（31/35）。②肿瘤位置：腮腺后下极也俗称耳垂下区域是腺淋巴瘤好发部位[3-4]；本组中位于后下象限占67.3%（35/52）。③质地：由于腺淋巴瘤组织特性以及淋巴内常含液性成分,所以瘤体通常质中偏软[5-6]。④形态：因为腺淋巴瘤表面具有完整的瘤体包膜，而且包膜均匀膨胀生长，所有腺淋巴表面光滑，瘤体形态常呈较规则发育[1-3]。⑤病变具消长史，患者的临床表主要为易变化的肿块，并且按肿瘤时还伴局部的疼痛，这是因为上皮和淋巴样组织是组成腮腺腺淋巴瘤主要成分，如果具有发生中心的淋巴滤泡形成了则可以导致肿瘤发生部分囊性变，也使得上皮和淋巴样肿瘤组织容易继发感染，经抗感染治疗后腮腺腺淋巴瘤可有一定程度的缩小[1]；本组有消长史的占14.3%（5/35）。⑥腮腺腺淋巴瘤具有多发倾向，即多个病灶发生在同一腮腺内，亦可双侧腮腺内发现多个肿瘤[1]；本组多发的占28.6%（10/35）。
3.3 腮腺腺淋巴瘤的ＣＴ表现特点
腮腺腺淋巴瘤的ＣＴ表现特点与其临床特点以及病理改变情况密切相关。①腺淋巴瘤的形态通常比较规则、境界比较清晰、生长缓慢以及成分较为简单，因此这些结构特点导致了腮腺腺淋巴瘤呈现均匀地膨胀性生长,瘤体CT表现呈比较规则的类圆形或椭圆形[1-3]。②根据病理显示，腺淋巴瘤表面是由完整、规则的纤维组织包膜组成，因此肿瘤的边界可以在CT检查下可以较为清晰地显示出来，这样就可以分辨出正常腮腺与腮腺腺淋巴瘤。③又因为瘤组织的中上皮组织和淋巴样组织的成分比例不相同，当大量的淋巴细胞聚集成团块以及形成具有生发中心的淋巴滤泡时，这时瘤体易发生囊性变，当病灶大于２ cm时，瘤体密度呈现出不均匀的情况，所以瘤体在CT上可以表现为完全实性以及具有不同程度的囊变[1]。完全实性在平扫以及增强的情况下均表现为均匀密度；当瘤体伴有不同程度囊变时，病灶内可以看见不同大小、范围的无强化区域，当囊变明显时则发生囊肿样改变，但是仍然可以看见肿瘤的实性成分，并且在增强后可见明显强化。④在肿瘤强化程度及强化模式上，肿瘤在动脉期强化明显，静脉期扫描强化明显减退，没有延迟强化特点[1-3]。本组研究中发现, 病灶实性部分平扫CT值为（45.1±5）Hu，动脉期CT值平均为（86.2±10.8）Hu，静脉期CT值平均为（62.5±7.6）Hu；其中41个病灶表现为均匀强化，11个病灶呈不均匀强化，内部可见不同大小的低密度坏死区；无颈部淋巴结肿大。⑤当肿瘤的直径>1.0 cm时,肿瘤的病理切片则显示出病灶内的血管数目明显增多,并且呈现出纡曲、扩张改变等特点,有相当部分病灶内在、CT下可以看见小血管进入以及包绕的情况,表现出了肿瘤的富血供性[1]。本组有19.2%（10/52）的病灶可见到此征象。
3.4 腮腺腺淋巴瘤的鉴别诊断
①腮腺多形性腺瘤又称为混合瘤：是腮腺中最常见和好发的良性肿瘤，大约占了腮腺肿瘤的80%，腮腺多形性腺瘤好发于40岁左右的女性，病灶单发，其平均直径为3~5 cm；CT增强表现为早期轻度强化而延迟期进一步强化即“慢进慢出”的强化特点[2]。②腮腺嗜酸性细胞腺瘤和基底细胞腺瘤：多见于老年女性，无明显吸烟史，病灶单发，多呈囊实性，强化明显；无明显包绕血管或贴边血管征。③腮腺恶性肿瘤：腮腺醉常见的恶性肿瘤是粘液表皮样癌、腺样囊腺癌及多形性腺瘤恶变；CT表现为形态不规则较大肿块，肿块内极易发生囊变坏死及出血，多侵犯下颌后静脉及面神经，肿块强化明显但不及腺淋巴瘤；当肿瘤快速生长，突破腺体包膜，引起边缘模糊时才能较明确提示为恶性肿瘤[4]；恶性病变的CT灌注血流量（BF）、血容量（BV）、血管表面通透性（PS）均低于良性病变[4]。④腮裂囊肿：常位于下颌角后方，下颌下腺和胸锁乳头肌前缘之间，囊内容物常有分层现象。⑤腮腺感染性病变：如腮腺淋巴结炎，多表现为急性起病，起病时可伴有局部红、肿、热、痛等症状，腺淋巴瘤继发感染时与其临床特点相似，所以影像学很难区别这两种病理情况，当经过一定的抗感染治疗后，虽然有一定疗效，但是病灶却又不能完全被消除，这时结合CT 有关特点应该考虑到腺淋巴瘤的可能性。
3.5治疗及预后 腮腺腺淋巴瘤的治疗方法以手术切除为主
肿瘤生长缓慢, 一般体积不大，周界清楚，与皮肤无粘连，面神经不受累，颈部多无淋巴结肿大；因此手术易于剥离，根据临床发病特点和影像学表现来选择合适的手术式，手术切除包膜完整的肿块效果较好，如多灶性瘤体或者瘤体切除不净则容易复发；此瘤极少恶变。
综上所述，病灶单侧或双侧多发，位于腮腺浅叶后下极的无痛性肿块，边缘清楚，实性部分强化明显，再结合老年男性及长期吸烟病史可做出腺淋巴瘤的正确诊断。
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（收稿日期：2014-06-23）