刘申政 杨成旺 孟兴凯
内蒙古医科大学研究生学院 内蒙古自治区呼和浩特市 010000
【摘 要】本文从腹腔镜肝切除术的手术适应症、手术禁忌症、手术方法及并发症等方面综述了腹腔镜肝切除术的现状和研究进展。
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关键词 腹腔镜；肝切除术
1 概述
外科手术微创化是21 世纪外科的发展趋势，而腹腔镜外科则是微创外科的重要组成部分。自1987 年世界上首次完成了腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜技术的发展已广泛应用于多个外科领域。在肝胆外科内亦从传统的胆囊切除拓展到肝、胰、脾、胃肠等脏器切除，其中腹腔镜肝切除(Laparoscopic hepatectomy，LH) 在过去的10 年当中，已经有了很大的进步，特别是在麻醉，特级护理以及手术技术方面都有了很大的提升。医生们对肝血管解剖的进一步的理解，也大大的减少了肝脏手术相关的并发症及病死率的发生。通过目前已经发表的临床病例分析结果看腹腔镜肝切除同开腹肝切除(open hepatectomy，OH)相比，手术并发症无显著性差别，疗效相当。
2 手术适应症
起初这一术式的适应症仅局限于那些可触及的肿瘤，大多数位于肝脏的外缘，也就是前外侧段（II，III，VI 段和VI 段的前半部分）。大多数最初的研究当中也表明腹腔镜肝脏切除术很少适用于病变部位位于肝脏前后极（ I，VII，VIII 段）。随着腹腔镜肝切除术的发展，其适应症从单发，小径，易触及的病变扩大到肝脏的大部分切除术，例如肝脏左，右叶切除术。
良性疾病包括有症状或最大径超过10cm的肝血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或最大径超过10cm 的肝囊肿，肝内胆管结石等。恶性疾病包括各种原发性肝癌和继发性肝癌，特别是肝细胞型肝癌和结肠癌肝转移，及其他少见的肝脏恶性肿瘤。
3 手术禁忌症
伴有全身性疾病、不能耐受手术者；局部有感染灶、不适宜手术者；不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者；肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
4 手术方法
4.1 游离切断肝脏周围韧带，游离显露肝叶
切断右肝肾韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝圆韧带、镰状韧带，使整个右半肝完全游离。为方便旋转，有时还需要切断腔静脉左侧的部分左冠状韧带。离断肝肾韧带需要注意勿损伤粘连的结肠、十二指肠及右侧肾上腺。
4.2 游离解剖第一肝门预控制入肝血流
先解剖胆囊三角，夹闭、切断胆囊动脉及胆囊管，可将胆囊减压而不做剥离。
从肝外切开Glisson 鞘，将右肝管夹闭后切断，显露右侧门静脉。如果右肝管较粗可用直线切割闭合器切断，最后解剖出肝右动脉，以可吸收夹双重夹闭后切断。另外，肝门阻断钳及可拆卸肝门阻断钳可用于肝门的阻断。
4.3 游离解剖第二肝门预控制出肝血流
通常采用肝下途径分离下腔静脉和肝右静脉，完全游离右肝至下腔静脉右侧壁，打开下腔静脉韧带并显露出肝后下腔静脉、肝右静脉右侧壁，必要时离断部分肝短静脉后显露下腔静脉前壁，在肝后下腔静脉的前方向左上方分离出肝右静脉。肝右静脉的切断：(1) 肝外分离与切断。自腔静脉陷窝向右下方轻柔地分离，于腔静脉前方向左上方分离，两者结合可分离出肝右静脉主干，穿入牵引带后可用直线切割闭合器切断。(2) 肝外分离预阻断，肝内切断。
在肝外稍加分离，而不要求分离出肝右静脉主干，然后用钛夹做临时阻断，最后在肝内用直线切割闭合器切断（第二种肝右静脉切断方法相对比较安全）。
4.4 按照肝段、肝叶解剖学标志，使用超声刀及彭氏多功能手术解剖器（Peng’smultifunctional operative dissector,PMOD）等切肝器械切开肝实质
根据以下方法确定肝脏中线：(1) 根据肝脏表面的标志，以胆囊窝中部和腔静脉连线为肝脏中线。(2) 根据门静脉支配的范围，即观察阻断或切断右肝蒂后肝脏表面的颜色改变确定肝脏中线。(3) 腹腔镜超声探查确定肝中静脉的走行，进而确定肝脏中线。沿肝脏中线右侧1cm 用多种离断肝实质器械离断肝实质。对于直径>3 mm 的脉管，采用钛夹夹闭远、近端后再予超声刀离断。采用血管切割闭合器离断肝静脉主干以及不能完全游离的肝静脉主要分支。可采用低中心静脉压技术减少肝脏断面的出血。
4.5 在肝内夹闭、切断肝静脉分支及胆管
4.6 肝创面彻底止血
对于肝脏断面渗血可用双极电凝或氩气刀喷凝止血，肝断面活动性出血和胆汁漏可以采用钳夹或缝合脉管。
4.7 创面下放置腹腔引流管
肝脏断面覆盖止血材料并放置腹腔引流管。
4.8 腹腔镜标本袋取出标本
将标本装入一次性取物袋中，从肋缘下的2 个穿刺孔连线作切口取出。切口长度一般不超过肝脏直径的1/2。也可在下腹部另作横切口取出标本，因切口隐藏在横行的腹纹中，具有较好的美容效果。
5 并发症
5.1 腹腔镜手术共有的并发症
气腹所导致的呼吸、循环功能抑制，低氧血症、高碳酸血症、酸中毒等。与建立气腹及手术操作相关的血管、组织、脏器的损伤。腔镜手术时腹腔内的高压CO2气体经过血管破口进入血液，一旦发生，气体大量进入血液循环系统，可引发心律失常，更严重的是由于气体充满右侧心房和心室并进入肺，引起肺动脉栓塞和急性心力衰竭，危及生命。手术后肠梗阻，腹腔内感染以及切口感染等。
5.2 腹腔镜肝切除的特殊并发症
5.2.1 出血
出血是腹腔镜肝切除术最常见的并发症。首先，由于肝脏具有肝动脉和门静脉的双重血液供应，血运极其丰富，手术切除过程中极易出血。而在腹腔镜肝切除术中，有一些部位如肝VIII 段，不易暴露，手术操作困难，手术当中极易出血，并且无法采用开放式肝切除手术技术，例如用手压迫止血和灵活的缝合止血等。其次，临床上遇到的原发性肝癌和肝内胆管结石的患者往往合并有肝硬化，患者的肝功能欠佳，凝血功能差，很容易发生难以控制的出血。
5.2.2 胆瘘
胆瘘也是腹腔镜肝切除术的常见并发症。原因可能为过密的缝合、漏缝、缝线滑脱、胆管断端未被完全夹闭或被遗漏、吻合口存在张力以及吻合的组织薄脆或水肿等。若瘘口较小，周围可被网膜等组织包裹，引流量不多，瘘口多能自行愈合。若胆汁的引流量大，腹膜炎症状严重，或并发弥漫性腹膜炎时，应及时剖腹手术探查。
5.2.3 肝功能不全
肝切除术后肝功能不全进而肝衰竭是肝切术后最严重的并发症，也是导致患者术后死亡的常见原因之一。原因多为术前对患者肝功能的评估及肝脏切除范围的估计不够准确，且术中、术后失血过多也是诱发患者术后肝功能不全的常见因素。有学者提出应根据患者术前肝功能Child 分级来确定肝脏切除范围，腹腔镜肝切除术的适应症应选择A 级患者；B 级患者应选择适合肝段的肝切除；而C 级患者不适合施行任何术式的肝切除，是腹腔镜肝切除术的禁忌症。
5.2.4 胸水和腹水
主要在于患者术前或术后合并肝硬化、肝功能欠佳，术中出血过多等原因导致的低蛋白血症，进而引发胸水和腹水的大量产生。
5.2.5 穿刺孔及切口的肿瘤播散
腹腔镜肝切除术的肿瘤播散主要是指行腹腔镜下肝癌切除时造成的穿刺孔和腹腔内的播散，有资料表明腹腔镜肝切除与开腹肝切除的切口肿瘤种植转移率并无显著差异。
6 讨论
正是由于技术和经验的提升，使得腹腔镜肝切除术的适应症范围扩大，根据最新的研究表明腹腔镜肝切除术可以安全的应用于那些同时合并有良性及恶性肿瘤的授试对象，并且可以不考虑肿瘤的大小，位置或者手术史，而且这些接受腹腔镜肝切除术的受试者并发症的发生率及死亡率都与开腹手术的受试者相当。腹腔镜肝切除术在术中出血及住院时长方面都可以与开腹手术相当甚至优于开腹手术。肝脏切除术中有报. 道指出，腹腔镜肝切除术与开腹手术相比有更小的的死亡率及并发症的发生率。而肝细胞肝癌中两种术式在5年生存率上并无明显差别。
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