苏丽娟
佛山市顺德区第一人民医院 广东省佛山市 528300
【摘要】随着血液净化技术水平的不断提高，血液透析患者的生存期明显延长，而远期并发症也相继出现，严重影响维持血液透析患者的生存质量，由于肾脏对磷的排泄发生障碍，而饮食中不断的摄取，透析治疗也不能完全平衡钙磷代谢，导致出现钙磷代谢紊乱，进而增加了血液透析患者的死亡率。目前治疗高磷血症的手段主要是：饮食限制磷的摄入、血液透析和腹膜透析以及各种含金属与非金属磷结合剂的广泛应用。现对慢性肾脏病高磷血症的治疗现状予以综述。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 血液透析；高磷血症；磷结合剂；慢性肾脏病
高磷血症在慢性肾脏疾病(CKD)透析病人中既是一个普遍存在的问题，也是一个难以解决的问题。据调查，我国CKD透析病人高磷血症的发病率高达80%，而国外为40%～60%。CKD透析病人升高的血磷与并发症的发生率及死亡率密切相关。当透析病人血磷>1.76mmoL/L，死亡的危险性也随之增加20%～40%。有研究证明，高磷血症还影响CKD透析病人的生活质量。肾性骨病是慢性肾衰竭血液透析患者常见的并发症之一，表现为骨痛、骨折、肌无为及转移性钙化、皮肤瘙痒等症状。
钙磷代谢异常是导致肾性骨病的主要原因，在临床上，慢性肾衰竭患者钙磷代谢异常主要表现为血钙降低、血磷升高，并通过刺激甲状旁腺分泌iPTH增多，导致肾性骨营养不良症的发生。研究有效、安全的控制血磷方法成为临床防治肾性骨病的重点。但患者常因经费原因，无法长期坚持高通量血液透析或血液透析滤过或血液灌流等治疗清除中大分子物质如血磷等，仅低磷饮食效果不佳，因此，利用各种药物抑制肠道吸收已成为治疗高磷血症的主要措施，常用的药物包括各种含金属与非含金属的磷结合剂：传统的含铝含钙磷结合剂、含铁含镁结合剂、近年使用的盐酸司维拉姆和镧制剂，镧制剂比传统的磷结合剂更有效，更安全。
1传统的肠道磷结合剂
1.1含铝含钙磷结合剂
在20世纪60年代，氢氧化铝就被作为磷结合剂使用，有显著的降磷作用，能够有效地控制高磷血症但铝被消化道吸收，在体内积累可引起严重的并发症，临床表现为痴呆、骨病、贫血及肌病等。同时减少剂量并不伴有血铝水平的下降。铝制剂有严重的毒副作用，目前临床上很少用，只在其他磷结合剂应用无效，顽固性高磷血症时才短期使用，如氢氧化铝2g /d~ 3g／d，疗程4周。钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛应用于治疗高磷血症。醋酸钙效果较碳酸钙好。使用钙制剂第一年，血磷下降；第二年，明显上升。并且，含钙的磷结合剂常常会增加肠道内钙的吸收，造成高钙血症。尤其是在高磷血症时，钙的吸收可引起血钙的升高，患者出现血管和软组织钙化，病情逐渐加重，不能使高磷血症得到理想的长期控制。
1.2含铁、含镁磷结合剂
为减少不良反应，一些不含铝和钙的磷结合剂也相继应用于临床。含铁复合物可以促进消化道排磷、降低血磷，同时可以纠正缺铁性贫血，但多数含铁磷结合剂的磷结合效力较低，部分铁盐只有在很低的酸性条件下才能发挥作用，所以迄今未能在临床推广应用。含镁磷结合剂可以结合饮食中的磷酸盐，但是，由于其可导致腹泻、高血镁等不良反应，故没有广泛应用于临床。近来小规模随机对照临床试验表明，应用碳酸镁治疗6个月血液透析患者的高磷血症与碳酸钙组疗效无显著性差异，且血钙达标率高于碳酸钙组；持续腹泻的发生率为4%，并且通过降低透析液镁离子浓度，可以减少高血镁的发生。
2活性碳联合大黄类制剂
活性炭的临床使用已有历史。由于其非特异性吸附作用，临床上常常被用作胃肠道吸附剂用于吸附误服的毒物或用于药物不耐受导致的腹泻。活性炭应用于肾科临床也有很长时间，用于降低血清尿素、肌酐和尿酸水平。最近发表的研究还发现，活性炭尚可改善患者CKD症状、并缓解CKD氧化应激状态及降磷作用，但有研究显示：有16%的服用患者有便秘症状，40%的患者因此停用活性碳。而大黄类制剂含有蒽醌类物质，这类物质可促进胃肠分泌和蠕动，两者联合使用，有较好的降磷作用，但透析患者往往有大量口服药物，而这种治疗方案大大增加了口服药物的片数，有可能降低患者的顺应性。此方法长期治疗的潜在益处和风险尚未有太多的指引，有待更大样本和更长时间的随机对照试验证实。
3盐酸司维拉姆
在欧美现己上市一种新型磷结合剂——盐酸司维拉姆是一种不容易被降解的多价阳离子树脂，不含金属原子，不被胃肠道吸收，对食物中的磷具有很强的结合力，与磷结合后不产生其他成分，不干扰其他药物吸收，无严重不良反应，减少了终末期肾病心血管硬化的危险，克服了传统磷酸盐结合剂的不足。临床研究证实，结合磷的能力与碳酸钙相当，但不会造成高钙血症，更能降低心脏钙化。萨佛拉莫药理作用和安全性在终末期肾病透析患者已得到充分的肯定。盐酸司维拉姆在pH为7时药效最佳，pH值较低时，其结合磷酸盐的潜能显著减低，且为保持血浆磷低于1．5mm01／L，所需Renagel的剂量相对较大，价格昂贵，严重影响患者用药的依从性，司维拉姆并不是一种理想的磷结合剂，并且目前我国还未上市。
4含镧磷结合剂
很早就知道摄入镧盐会降低磷的摄入，造成血中磷酸盐浓度过低。但恰恰是利用镧盐的这一负面生理作用，成功地使镧盐成为降低高磷血症患者血磷浓度的药物。镧是一种对氧供体原子有强亲和力的稀有元素，与钙离子有一定的相似性。与碳氧化合物及磷酸盐类化合物结合产生水溶性小、不易透过生物膜的磷酸镧分子。作为一种非钙、非铝的磷酸结合剂，碳酸镧具有与传统结合剂同样降低病人血清中的磷酸盐水平的作用，而且不会导致血清钙的升高和产生严重副作用，耐受性也较好，具有更多的优势，是治疗高磷血症的新药。目前，镧制剂主要包括：氯化镧、氢氧化镧，碳酸镧，以及聚苯乙烯磺酸镧，在临床应用较多的是碳酸镧。
碳酸镧是近几年才开发出来的不含铝和钙的新型磷结合剂，一般均含有一定的水合水分子，能和大多数酸反应，向可溶性镧盐的稀溶液中加入略过量碳酸铵即可制得碳酸镧沉淀，水溶性低，无法穿过肠壁进入血液，可通过粪便排出，从而达到降低血磷的作用。三价阳离子镧与磷有高度的亲和力，易与磷酸pH为3~5时镧制剂与磷的结合力最佳，可达97%以上。在pH为l~7的条件下，仍能保持较高的磷结合活性，具有良好的降磷效果，因而在整个消化道均能与磷高效结合，起到清除磷的作用。
镧与磷结合形成镧盐，镧不影响脂溶性维生素的吸收，无明显毒性作用。此外，吸收入体内的镧主要通过肝脏而非肾脏途径排泄，尤其适用于长期透析的患者，是迄今为止较为理想的磷结合剂。镧磷酸盐是不溶性的，因此在消化道内不被吸收，目前对碳酸镧作用的解释，仅限于其在消化道内结合磷酸根形成难溶的磷酸镧的作用，其实不能不考虑一部分镧被吸收进入体内后有引发其他作用的可能。在治疗晚期肾衰高磷酸血症中，碳酸镧成为目前最有效和低副作用的药物。
在终末期肾脏病的发生发展中过程中，高磷血作为一种独立的危险因素，越来越地引起人们的重视。高磷血症与慢性肾脏病患者，尤其是维持性血液透析患者的预后关系相当密切。对高磷血症的目标控制可使终末期肾脏病患者的病死率、心血管疾病事件的发生率和大大降低。因此有效控制血清磷水平是终末期肾病治疗的重要措施。目前的内科治疗方法主要有：饮食控制磷的摄入、磷结合剂的临床应用，各种磷结合剂的使用在临床上还具有较大的研究发展空间。目前国内外尚有相当比例的透析患者未能满意地控制钙磷代谢紊乱及其继发性甲状旁腺功能亢进，有待于科研及医务工作者进一步的努力探索。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1]潘明明．高磷血症治疗新进展[J]．国际移植与血液净化杂志，2006.11(6)：12 -14．
[2]刘平，透析疗法与骨病．见：王海燕．肾脏病学[M]．北京：人民卫生出版社，2008. 1919-1926．
[3]钟春梅，李正良．药用碳治疗慢性肾衰竭血液透析患者高磷血症临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2011.12(3)．