周 华 高艳燕
山西省肿瘤医院消化一病区 山西省太原市 030013
【摘 要】目的：正确有效地进行穿刺护理，为静脉化疗的癌症患者提供可靠的输液通路。方法：选择上肢静脉且避开关节处，按照正确的操作规程对癌症病人采用中心静脉置管（PICC）输液化疗。结果：本组癌症患者全部一次性穿刺成功。结论：癌症病人应用PICC 化疗输液，可减少穿刺次数，期间进行护理可提高化疗的安全可靠性，减轻患者痛苦。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 癌症；中心静脉置管术；护理
静脉化疗仍是癌症患者的主要治疗手段之一。在日常营养、补液、监测和抢救中，中心静脉置管起到不可估量的作用所以应用相当普遍。它具有安全高效且快速减轻患者痛苦的特点。置管和护理是被操作者的技术熟练程度控制，其直接关系到导管放置时间的长短和感染发生率的高低。所以准备化疗的患者可以减少频繁穿刺带来的痛苦的时间，要在早期就应用中心静脉置管术（PICC）后，可靠静脉通路的保证，既也利于临床的急救也减少了护理工作量。本文对应用PICC 输液化疗的病人，来进行临床护理观察，报告如下文：
1 资料
1.1 临床资料
我院对35 例晚期癌症患者（其中女13 例，男22 例，年龄49 岁-93 岁，平均年龄72 岁）予以中心静脉置管。置管后，发生感染1 例，堵管3 例。
1.2 操作用物选择
选用美国ARROWPICC 公司，生产的中心静脉留置导管的留置针，导管有良好的耐压表现，因其采用了聚脲氨酯材料作为管身。选择一次性无菌手套和止血海绵以及4Fr 单腔导管。
1.3 穿刺置管措施1.3.1 静脉选择
选择上肢相对直而粗、有弹性且无静脉瓣，避开易于固定的静脉和关节部位。首选重要静脉，其次头静脉和肘正中静脉（注意乳癌患者不要在患侧肢体穿刺）。
1.3.2 穿刺前准备和置管
告知病人和家属，并签侵入性操作知情同意书。减少感染几率进行穿刺室紫外线消毒。患者外展穿刺侧肢体90°，姿势取仰卧位，打开第一层包，取纸尺，测量上臂周径，之后在包内手册上记录，对穿刺点距上腔静脉长度进行测量，并在手册上记录。取酒精小包，消毒皮肤从内向外，直径5-8 厘米，再包环形如前法消毒，消毒液用洗必泰，将第二层打开，铺洞巾并带无菌手套，助手同时抽配好的肝素钙液20 毫升，配肝素钙液与术者配合连接导管，看导管是否通畅同时使导管腔内充满肝素液，助手扎止血带在穿刺部位上方10 厘米处，使穿刺静脉充盈。操作者手持可撕裂鞘与皮肤角度为15° -30°，正面沿血管刺人血管直到见回血后，才降低穿刺角度，此时为了避免穿透血管，穿刺针芯停止向前移动且保留软针芯沿血管前行0.5 厘米，同时拇指压住穿刺鞘左手四指压住血管，操作者退出穿刺针芯且助手松止血带，右手用包内摄子，送导管至预定部位时持带导丝的导管沿软针芯，让病人将下颚贴在肩部并把头转向插管的上肢方向，导管尖端误入颈内静脉的可能性就可降低。到达合适的长度之前5cm 处停止插管，直到将鞘完全撕开并向外拔可撕裂鞘，把导管推送到预定位置处。送管要匀速缓慢，一般为40-50 厘米的送管长度，如果送管不畅可热敷穿刺侧肢体或者边送导管边推肝素液。再用连接的充满肝素的注射器回抽并退导丝，到可看见血液为止。压力膜固定针眼处且止血海绵压迫穿刺点，将延长管固定在前臂正中用蝶型护翼再换可来福接头，然后注明置管时间，在PICC 标签上置入长度和上臂周径。再拍胸部正位片，目的是保证管端人上腔静脉。
1.3.3 封管
正确的正压封管且护理得当可减少静脉炎的发生并延长留管时间。在生理盐水100 毫升内加2 支肝素钙，配制成肝素液100u ／ mL，抽取15mL 配制液用20mL 注射器并取下针头，将注射器接口端缓慢推注10mL 连接可来福接头端口，再剩5mL外拔时应采用一推一停的脉冲式技术，封管方法均匀缓慢，使其充满整个导管腔并达到正压封管的目的。冲管封管在输液前后都应操作。
2 中心静脉置管的护理
2.1 留置管周围皮肤的护理
消毒穿刺处皮肤选用安尔碘棉球，再按压穿刺处及缝线针孔处片刻，用安尔碘棉球以加强消毒效果。贴无菌敷贴要待2min—4min 皮肤干燥后操作。穿刺点敷料定时更换定期消毒。根据季节一般冬季每周2 次夏季隔日更换，予以调整。
2.2 导管的护理
2.2.1 导管的固定
将导管根部用胶布呈交叉式固定在敷贴上并且固定牢固，患者翻身时防止将导管脱出。再将连肝素帽处固定且导管末端连接处也要固定，防止导管打折扭曲。
2.2.2 冲洗及封管
每次输液前用0.9% 氯化钠注射液，10毫升输液完毕冲洗导管，推注后正压封管用封管液（0.9% 氯化钠100 毫升+ 肝素1毫升）10 毫升，最后，包裹固定用无菌纱布。
2.2.3 换管
导管被压血液回流阻塞时在严格消毒导管周围皮肤后通过原穿刺点，使用时间长或受药物刺激而致导管变细可以多次换管。
2.3 置管处发生感染时的护理
据研究细菌主要来自导管接口和皮肤等。同时如患者有恶性肿瘤或营养不良、免疫力降低等也易引起感染。置管处的感染重在预防，常规加药和输液或者换敷料时，严格无菌操作，封管液不超过24h 小时肝素帽每天消毒，积极改善全身营养状况，并预防及治疗身体其他部位的炎症。一旦发生感染，炎症较轻时，可增加消毒次数，严重时，应拔管并剪取管端做细菌培养。全身抗感染治疗时更换部位局部换药，重新置管。
2.4 导管不全、完全堵塞时的护理
2.4.1 寻找堵管的原因
导管是否扭曲受压；封管液浓度太低；导管夹未打开或上次封管后发生堵管，原因是导管夹未关引起血液回流形成血栓；液体不滴时，注意除发生堵管外，还应有无液体压力不足或未插排气管等情况。
2.4.2 处理
找出病因并对因处理。当血栓形成，会造成堵管，这时立即用尿激酶泡管。方法如下：抽取10 毫升分4 次推入，含10万U 尿激酶冲管。先推入2-3 毫升再关闭导管夹，用0.9% 氯化钠快速冲管要等待15min-30min[ 因为尿激酶半衰期（T12）为10min-20min] 后，注意堵塞解除情况。如已解除找出堵管原因，则对因处理，如不能解除则需换管，重新置管并更换部位。
2.5 护理观察
注意保持置管期间穿刺部位清洁干燥，要及时更换3米透明贴膜不粘或污染情况，观察穿刺部位有无渗液渗血或肿胀，以及局部炎症反应，穿刺侧手臂主要修养，不要过度活动或提重物。在早期中药黄柏黄芪磨成粉后用黄酒调匀，用外敷可有效预防静脉炎的发生。当出现局部红肿热痛时，可用百多帮软膏和如意金黄散或者硫酸镁局部湿敷等活血化瘀的软膏，进行外涂或拔管处理。必须在每次输液时严格无菌操作，在输液完毕后，要妥善固定包扎。
3 讨论
近年来，PICC 静脉输液化疗是各医院推广使用的一项技术性很强的护理操作技术，它要求护士必须有较高的专业素质和过硬的操作技术。
（1）由于晚期癌症患者多有营养不良甚至恶病质且体质较差。另外，由于长期输液，造成周围静脉条件差并给静脉穿刺带来一定的困难。中心静脉置管可反复使用可以减少多次穿刺给患者带来的痛苦，护士的工作效率也能大大提高；另外，中心静脉置管对静脉炎可以减少发生率。因此，中心静脉置管已成为癌症患者治疗，以及营养给药的常用途径。
（2）作为一项重要的护理技术，中心静脉长期置管的护理需要护士在临床实践中，积极的探索与总结。护士在护理工作中，应熟悉掌握置管的并发症严格执行无菌操作。认真护理加强观察，发现问题及时报告及时处理，这样中心静脉置管的护理才能做好。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] 袁云, 王鸿彪, 郑友贞. 化疗期锁骨下中心静脉置管并发症的早期干预[J].国际护理学杂志,2007,26(8):842-844.
[2] 赵小平, 谭耀坤. 中心静脉留置导管时间与感染关系的研究[J]. 右江民族医学院学报,2009,24(6):855-856.
[3] 雷娜. 中心静脉置管的护理[J]. 职业卫生与应急救援,2004,22(2):85.
[4] 焦旭平. 静脉留置套管针在颅脑损伤患者中的应用[J]. 山西职工医学院学报,2007,17(3):54-55.