张淏瑞 罗 琳 伍光辉 郑华斌 龙海波
泸州医学院附属中医医院骨伤科（脊柱组） 四川省泸州市 646000
【摘 要】目的：探讨分析经后路蹬骨刀复位在伴有神经症状的胸腰椎爆裂骨折治疗中的价值。方法：2012 年3 月至2013 年06 月，应用蹬骨刀复位+ 椎弓根螺钉重建术治疗伴有神经症状的胸腰椎爆裂骨折20 例，男14 例，女6 例，年龄22—50 岁，平均(36．8±9．5) 岁。损伤节段：T11，3 例，T12，5 例，L1，6 例，L2，4 例，L3，1 例，L4，1 例。按Denis 分类，均为爆裂性骨折。按A S I A 脊髓神经功能障碍分级标准:A 级1 例,B 级2 例,C 级6 例，D 级7 例,E级4 例。胸腰椎损伤分类及严重度评分(thoracolumbar injury classification and severity score， TLICS) 为8—10 分，平均(9.2±0.65) 分。按椎管阻塞面积分为4 度：1 度6 例，2 度8 例，3 度 4 例，4 度2 例。手术方法：手术采用后正中入路，显露伤椎及其上、下邻椎的椎板、关节突及椎弓根螺钉进钉点，在上、下邻椎内置入椎弓根钉，通过椎弓根内固定试行撑开复位或矫正脊柱序列，临时固定。用神经拉钩牵开硬脊膜，分别在双侧椎弓根内缘探至后纵韧带，创建外侧工作通道，然后通过外侧工作通道用镫骨刀对伤椎进行蹬移复位，解除椎管内占位，透视满意后加压椎弓根钉复位牢固。结果：手术时间130—180min，平均(150±12.2)min，术中出血210—700ml，平均(390.0±11.5)ml。所有患者获得 8-33 个月（平均20 个月）随访，随访均未发现或提示有内固定松动、断裂、移位等情况，骨折椎体愈合及高度恢复满意。椎体前缘高度比由术前的平均 55.0%±6.5% 恢复到术后的95.0%±1.5% (P<0.05)，矢状面Cobb 角由术前平均25.6° ±5.1°恢复到术后的2.0° ±3.3° (P<0.05)。随访期间椎体前缘高度比和矢状面Cobb 角平均分别丢失2.1%、2.1°。骨折节段稳定伤椎高度由术前的平均 60.0%±7.0% 恢复到术后的92.5%±2.5% (P<0.05），水平移位平均2.0%±1.3% 恢复到术后的1.1%±0.5% (P<0.05)，伤椎椎管横截面积平均 60.5%±8.5% 恢复到术后的92.5%±2.0%。15 例不完全神经损伤患者手术后脊髓神经功能均有改善，其中13 例完全改善，2 例改善1-2 级。无神经损伤及加重等并发症。结论：应用后路镫骨刀复位治疗伴有神经症状的胸腰椎爆裂骨折在畸形矫正、神经功能改善、植骨融合和内固定稳定等方面具有良好效果。但尚须大宗病例的积累及长期随访验证。
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关键词 胸腰椎爆裂骨折；骨折内固定术；治疗结果
胸腰椎骨折是脊柱外科常见的创伤之一，近年来随着工业及交通的发展，其发生率呈上升趋势，而胸腰椎骨折的外科治疗依然存在诸多问题。胸腰椎爆裂性骨折的特点是脊柱中前柱呈爆裂性，缺乏支撑作用，骨折稳定性差，常伴有椎管内占位骨块及脊髓神经损伤[1]。
大多数胸腰椎骨折可以通过后路或前路手术治疗，虽然前侧入路手术能有效地减压复位恢复前柱的正常序列，但由于创伤大出血多手术时间长术后恢复周期较长手术操作较复杂，而后侧入路手术创伤小出血少手术时间短术后恢复周期较短手术操作较简单，因此目前学术界和临床上对手术方式的选择也不一而论，对于后路手术来讲，其最大的缺便是，由于担心或为了避免脊髓或神经的损伤，对来自前方的占位减压不彻底，复位效果较前路差，且由于空壳效应而致术后中晚期易于并发脊柱后突畸形[2-6]。针对部分伴有神经症状的爆裂性骨折，我科采用经后路镫骨刀镫骨复位、椎弓根螺钉重建术进行治疗，取得较好的短期效果，现报告如下。
自2012 年03 月-2013 年06 月，对20 例伴有神经症状的新鲜胸腰椎骨折行后路手术治疗，经后路减压后，用镫骨刀于椎弓根内侧缘行镫骨刀前行镫骨复位，近期疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20 例, 男14 例，女6 例；年龄22—50 岁，平均(36．8±9．5) 岁。损伤节段：T11，3 例，T12，5 例，L1，6 例，L2，4 例，L3，1 例，L4，1 例。按Denis 分类，均为爆裂性骨折。按A S I A 脊髓神经功能障碍分级标准:A 级1 例,B 级2 例,C 级6 例，D 级7 例,E 级4 例。按椎管阻塞面积分为4 度：1 度 ( 小于 1 / 4 阻塞 )6 例，2 度 ( l /4 一l / 2 阻塞 )8 例，3 度 (l / 2 一3 / 4 阻塞）4 例，4 度( 大于 3 / 4 阻塞)2 例。受伤时间至手术时间：20h~8d 平均4d。
1.2 手术方法
手术均由同一组医生完成，患者全身麻醉，俯卧于“U”形垫，腹部悬空并行体位复位。C 臂机透视确定伤椎，然后以伤椎棘突为中心，后正中入路，暴露伤椎及上下各一椎体的椎板上下关节突及横突起始部，胸椎采用Roy-Camille 法进钉，腰椎采用“人字嵴”顶点法进钉。依次于伤椎上下相邻节段椎体椎弓根内置入螺钉，均为单轴向椎弓根螺钉。C 臂确定椎弓根螺钉位置和方向满意后，对合并脊髓损伤神经功能障碍的患者在以肢体症状或CT所示椎管内骨块所在的患侧实施半椎板或全椎板切除减压，充分显露硬膜囊，减除压迫，探查硬膜囊搏动恢复情况，并探查椎管前缘突出于椎管内的骨折块，在双侧椎弓根内缘探至后纵韧带，创建外侧工作通道，然后通过外侧工作通道用镫骨刀对伤椎进行蹬移复位，复位过程中需妥善避开邻近的神经根，复位后用神经剥离子探查骨折块复位情况，如不满意，可再次复位，操作中尽可能复位骨折块，解除椎管压迫，透视满意后加压椎弓根螺钉牢固固定。根据术中操作及术前评估脊柱的稳定情决定是否植骨。C 臂机确定椎体前后高度及椎间隙高度恢复是否满意，蹬移复位时注意操作，勿损伤在椎弓根内下缘走行的神经根及内侧的脊髓。术后常规应用抗生素、脱水剂及营养神经药物治疗，术后24~48 h拔除引流管，第2 天开始下肢康复训练，第7 ～ 14 天开始腰背肌等长收缩锻炼，2周后在胸腰支具保护下离床活动或坐轮椅活动。
1.3 随访和评估方法
术中记录手术时间、术中出血量、术中并发症。术后观察神经功能分级及术后并发症。末次随访时行视觉模拟量表评分(visual analogue score，VAS) 及Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index,ODI) 评估。
术后 5d 及1、3、6、12 个月及末次随访时行X 线片或CT 检查，观察伤椎骨折
愈合情况，测量矢状面Cobb 角（伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线的交角）及前缘高度比（伤椎前缘高度与上、下邻椎前缘高度平均值的比值），骨折节段稳定伤椎高度（伤椎稳定高度与上、下邻椎体高度平均值的比值），水平移位（伤椎稳定水平移动距离与上、下邻椎体平均值的比值），伤椎椎管横截面积（选取目标椎体椎管最为狭窄的层面，椎管边界按椎管的有效腔隙划定，前方以椎体后缘为界，两侧以椎弓根内缘为界，后方以硬膜囊后缘为界）。内固定失败的标准为术后X 线片显示内固定装置断裂或松动，或椎体高度再丢失（后凸角增加≥ 10°）。
采用ASIA 评分标准评定术后神经功能恢复情况。术前、术后及随访时正、侧位X 线片用以骨折大体分类、骨愈合观察、畸形测量、椎管占位比例，包括矢状面Cobb 角、椎体前缘高度比、稳定伤椎高度、水平位移、伤椎椎管横截面积，并表达为正常的百分比。术前常规对伤椎椎体及椎弓根做CT 扫描，观察椎弓根是否完整、突入椎管内骨块的形态及测量伤椎椎管阻塞面积。
1.4 统计学处理
手术前后骨折节段稳定伤椎高度、水平位移比、手术前后平均矢状面Cobb 角、椎体前缘高度比、伤椎椎管横截面积比较均采用spss10.5 分析软件处理，采用配对t 检验方法。
2 结果
2.1 手术情况
手术时间130—180min， 平均(150±12.2)min，术中出血210—700ml，平均(390.0±11.5)ml；术中证实棘上韧带、棘间韧带、黄韧带断裂 4 例；行半椎板减压5 例，均行横突间异体骨混合自体骨植骨；所有患者手术顺利，术中镫骨刀蹬移复位顺利，手术过程中无意外发生。
2.2 术后功能评价
随访时间 8—33 个月（平均20 个月），术后无患者出现神经功能损害加重，15 例不完全神经损伤患者手术后脊髓神经功能均有改善，其中13 例完全改善，2 例改善1-2级（表1）。无神经损伤及加重等并发症。末次随访时VAS 评分1.5±0.6，ODI 评分平均16.0±5.5。
2.3 影像学评价
骨折骨性愈合时间12~20 周， 平均14.5 周。对患者的术前和术后随访影像学测量显示，随访均未发现或提示有内固定松动、断裂、移位等情况，无后凸畸形丢失≥ 10°的病例。椎体前缘高度比由术前的平均 55.0%±6.5% 恢复到术后的95.0%±1.5% (P<0.05)， 矢状面Cobb角由术前平均25.6 ° ±5.1 ° 恢复到术后的2.0 ° ±3.3 ° (P<0.05)。随访期间椎体前缘高度比和矢状面Cobb 角平均分别丢失2.1%、2.1 °（ 表2）。骨折节段稳定伤椎高度由术前的平均 60.0%±7.0% 恢复到术后的92.5%±2.5% (P<0.05）， 水平移位平均 2.0%±1.3% 恢复到术后的1.1%±0.5% (P<0.05)，伤椎椎管横截面积平均 60.5%±8.5% 恢复到术后的92.5%±2.0%(P<0.05)，（表3）。
3 讨论
近年随着固定强度好的椎弓根螺钉系统 ( pedicle screw ) 的研制开发, 采用后路脊柱重建固定也逐渐普及起来，其疗效也得到了大家的公认。但是对已失去三柱稳定性的胸腰椎爆裂性骨折, 特别是伴有神经症状的，经后路pedicle screw 就算达到坚强固定，但其神经症状恢复也欠佳。由于脊柱严重爆裂骨折主要累及椎体的前柱和中柱, 造成椎管容积减少及神经受压的主要原因是来自椎管前方的骨碎片和破裂突出的椎间盘组织。因此, 从前路手术进行减压无疑是最直接有效的方法, 即使伴有后柱的破坏, 经前路的撑开减压固定, 后柱也能达到满意的复位。对于前路手术，直接减压符合损伤病理，相对后路减压更彻底、更安全，可避免过多地牵拉和干扰可能已处于水肿期的脊髓和马尾神经，并可清除影响骨愈合的椎间盘组织。前路支撑植骨位于负重区，符合生物力学原则，有利于提高植骨愈合率。随着前路短节段内固定器的发展，前路减压、支撑植骨和内固定可同期完成，能较好地重建前中柱稳定性。但前路手术操作相对复杂，涉及胸腹腔脏器及重要血管等结构较多，可严重影响肺功能，尤其是对合并胸壁和肺损伤的多发伤患者。另外，对合并椎间移位或脱位、关节突关节绞锁的骨折脱位，前路手术复位会遇到一定困难。
在治疗胸腰椎爆裂型骨折时, 后路手术具有简便、快速、出血少等优点。但是适应证选择不当, 会存在后路内固定失效等问题；前路手术具有减压充分、安全、复位满意等优点[9]。但是, 也应该充分认识到, 前路手术时间长、创伤大、出血多、风险高, 手术操作相对复杂, 也应该把握好手术的适应证。我们认为椎体压缩程度小, 即 TLICS 评分 小于 5 分的胸腰椎爆裂性骨折, 经pedicle screw 撑开复位 后无 需植骨 也能 达到很好的疗效。椎体破坏程度TLICS 评分在 5 ~ 7 分的胸腰椎爆裂性骨折，选择后路椎管减压，椎间及后外侧植骨融合固定术；也可以选择后路椎弓根钉系统固定加经椎弓根人工骨植入术。而椎体压缩程度很大且后壁破坏严重伴有破坏椎体上或下位椎间盘遭到破坏, 即TLICS评分大于7 分的严重胸腰椎爆裂性骨折，应选择前路椎管减压, 上下椎间盘切除, 取自体骨或异体骨移植融合固定术[10]。
我们这组病人按胸腰椎损伤分类及严重度评分(thoracolumbar injury classificationand severity score，TLICS) 为10 分， 平均(6.2±1.0) 分。在选择前路还是后路手术上处于交界的地位，为了提高神经症状的恢复率，我们经后路对胸腰椎爆裂性骨折在采用 pedicle screw 的同时加用镫骨刀后路蹬移复位，胸腰椎爆裂性骨折常发生后路椎板骨折及上下终板骨折，造成椎体高度丢失，破裂的骨碎片及破裂突出的椎间盘组织向后突出，挤压椎管，造成椎管容积减少及神经受压，产生相应的临床症状,单纯实施经后路椎弓根内固定撑拉复位恢复椎体高度的同时, 伤椎骨碎块难以同时恢复复位, 伤椎骨小梁空虚，其内空隙无法完全骨性愈合, 伤椎不具有负重能力, 难以恢复椎体的高度及结构的完整性。本作者在经后路行椎弓根螺钉撑拉复位固定的同时，于后路行镫骨刀向前蹬移复位，将突入椎管的骨碎块蹬移回原有伤椎内，直接解除椎管内占位，松解脊髓及神经，同时加固和稳定伤椎，相当于在骨折断端一期植骨填充伤椎空隙, 能即时增加椎体的骨容量 和脊柱前柱的抗压稳定性，减少骨形成爬行替代时间，最后使骨折达到骨性愈合, 恢复椎体形态和高度。
本组病人术后2 周佩带支具坐起或站立活动，术后随访, 没有明显的角度丢失或塌陷，植骨融合确切。
镫骨刀在更多的报告里类似于椎管内骨折块复位器，对于椎管内骨折块复位器的应用报道较少，Mimatsu 等[14] 在经侧前方减压手术中为椎管内骨块的复位设计了一系列的撞击器，国内后路椎管内骨折块复位器以池永龙等设计的脊柱花刀最早报道，它是一套特殊器械，包括弧形骨凿骨膜剥离器骨锉和推进器 其特有的弧形或双弧形设计符合椎管形态，由后侧方向前方推挤过程中能得心应手，且设计有尺寸大小不同各种规格，术者在手术中按具体情况选择合适大小的一种器械进行骨折块的复位，而不损伤脊髓或神经根通过由后入路脊髓前侧推挤，复位椎管前方骨折块手术中保留关节突关节，不破坏椎弓根，较好地维持了脊柱的稳定性 然而其价格比较昂贵，并未广泛推广应用。近年万里等设计了L 形骨块复位器，治疗胸腰椎爆裂性骨折24 例，其手术疗效优良率为87.5%，椎管有效矢状径均得到恢复。郑远华等也设计了类似的L 形复位器，治疗胸腰椎爆裂性骨折34 例，结果显示术后椎体前后缘高度均较术前增加，Cobb 角及椎管狭窄程度均较术前减小，全部病例神经功能术后均恢复1 级以上 证实了后路椎管骨折块复位器的可行性。目前临床多使用直角形复位器，其外形和操作方法与L 形复位器基本相似究其原因，此种复位器由于器械前端设计为L 形，并不符合椎管的弧形形态，复位操作过程中难免要触碰甚至挤压到硬膜囊而极易引起或加重脊髓神经损伤，而为了防止引起或加重脊髓神经损伤，椎管内骨折块复位时小心翼翼，致使椎管内骨折块的复位不完全椎管后壁不平整等，易致空壳现象远期并发后凸畸形或椎管狭窄。镫骨刀进行的椎管内骨折块复位操作过程中即可有效防止对硬膜囊或神经根的触碰或挤压，避免引起或加重脊髓神经损伤，又可使椎管内的骨折块复位完全，可达到充分的减压与良好的复位，复位后椎体后壁平整，不易导致空壳现象远期并发后凸畸形或椎管狭窄，应用是安全可靠方便有效的。
我们认为胸腰椎爆裂性骨折如有神经进行性受累情况应采取前路减压重建或者联合后路椎管减压椎弓根重建；对于神经受累无进展或椎管受累虽大于3 度，但无神经受累者可以采用后路减压。在手术过程中，视椎管受压情况选择性地利用镫骨刀复位器，直接对骨折块进行蹬移复位，可达到四两拨千斤的效果。骨折块蹬移复位后有以下优点：可以直接减轻对硬脊膜的压迫，减少局部刺激及微循环变化，恢复脊柱中柱、后柱生理结构的完整性，尽量复位骨折，将骨折块蹬移复位相当于断端植骨融合重建，为椎体恢复愈合奠定基础，减少术后椎体高度丢失、复位角度矫正及椎弓根螺钉的疲劳断裂等。
综上所述，对于部分伴有神经症状的胸腰椎爆裂骨折应用经后路蹬骨刀复位、椎弓根螺钉重建术进行复位具有直观性，操作安全、简单、合理，可取得良好疗效。但目前仍需要大宗病例及长期随访观察疗效。
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参考文献
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