摘 要：小儿疳证为“儿科四大要症之一”,病位在脾胃，病机为气血亏虚，气津耗伤，而病因虽与饮食关系密切，但与情志因素亦密切相关。若喜、怒、悲、思、恐五志过极则易损伤气血而诱发疳证或加重其病情，故临床当在重视脾胃的基础上，遵循未病先防和既病防变的原则。预防方面，胎儿期应重视孕母情志的条畅平和，婴幼儿期则应加强对婴幼儿情志的调养，并且均需加强饮食调护和营养均衡。治疗方面可分期治疗，初期脾胃受损症状较轻，但易躁易怒，治宜健运脾胃为主，兼以疏肝；中期病情加重，脾胃受损明显，且出现情志过极而有化热生火之象，治宜消积健脾、清热解郁；后期为重证阶段，身体极度消瘦，情志萎靡，预后较差，治宜补益气血、振奋情志，或根据病情表现而给予中西医结合治疗。
关键词：小儿疳证 五志 防治 理论探讨
Prevention and treatment of infantile malnutrition from “five emotions”
WANG Xiaoqing XU Ping SONG Jie LIU Weiwei
School of Postgraduate, Tianjin University of Chinese Medicine; Department of Pediatrics, The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Chinese Medicine;
Abstract：Infantile malnutrition syndrome is “one of the four major diseases in pediatrics”,which is located in the spleen and stomach.The pathogenesis is asthenia and consumption of qi and blood, impairment of qi and fluid.It is true that the etiology is closely related to diet, but it is also closely related to emotional factors.If the five emotions of joy, anger, worry, pensiveness and fear are in extremity, it is easy to impair qi and blood and induce malnutrition or aggravate the pathological conditions.Therefore, on the basis of paying attention to the spleen and stomach, we should follow the principle of preventing occurrence of disease and preventing disease from exacerbating in clinic.In the aspect of prevention, we should attach importance to the clear, smooth and peaceful emotion of pregnant women in the fetal period, strengthen the emotional care of infants in the infant period, and strengthen diet care and nutrition balance in both periods.In the aspect of treatment, it can be treated by stages.At the initial stage, the symptoms of spleen and stomach impairment are mild, but prone to be irritable and angry, so it is advisable to treat mainly with invigorating and transporting spleen and stomach, accompanying with soothing liver; In the middle stage, the pathological conditions worsen, the spleen and stomach are impaired obviously, with the appearance of emotions in extremity and the phenomenon of transforming heat into fire, so it is advisable to treat with removing qi stagnation and invigorating spleen as well as clearing away heat and relieving depression.At the later stage of severe syndrome, the body is with extreme emaciation, emotional fatigue, and poor prognosis, so it is advisable to treat with invigorating qi and blood as well as inspiring emotions, or combined traditional Chinese and Western medicine according to manifestation of pathological condition.
Keyword：infantile malnutrition; five emotions; prevention and treatment; theoretical discussion;
疳证是儿科脾胃系疾病之一，是以小儿形体羸瘦、饮食异常、大便不调、面色无华、毛发枯槁、精神委顿或烦躁等为主要特征的营养不良性疾病，也称“疳病”“疳积”。5岁以下小儿多见，与西医学的“蛋白质-能量营养不良”“维生素营养障碍”“微量元素缺乏”等疾病相关[1]。目前，中医药治疗小儿疳证方法多样，包括药物、食疗、针灸、推拿、穴位贴敷等，效果显著，但多从调理脾胃立论，很少有医家从情志入手防治。研究显示[2],儿童及青少年精神障碍的患病率达20%～30%。因此，部分医家认为小儿年幼，思想单一，很少会由情志导致疾病的观点显然有失偏颇[3]。本文从情志与小儿疳证的关系及从调情志以防治小儿疳证2个方面进行论述，具体如下。
1 中医对小儿疳证的认识
疳证作为独立病名最早出现于《诸病源候论》,之后历代医家多有研究。该病病位在脾胃，病因与饮食不节、恣食肥甘关系密切，如明·万全在《幼科发挥》中曰：“疳证虽有五脏之不同，其实皆脾胃之病也。”明·王大纶在《婴童类萃·五疳论》中曰：“疳证有五，其原有别，皆有饮食不调，肥甘过节之所至也。”也有医家认为该病也可由用药不当引发，如《小儿卫生总微论方》曰：“凡小儿疳疾，多是下药所坏……”现代医家也认为滥用抗生素会导致小儿肠道菌群失调，影响消化功能及营养状态，进而引起疳证[4]。
疳证患儿多有精神不振、烦躁易怒等情绪异常的表现，而中医学亦认为情志过极也会导致疾病的发生，如《灵枢·百病始生》曰：“喜怒不节则伤脏。”因此，临床中疳证可导致情志的异常，而五志过及可诱发或加重疳证病情，显然两者相互影响，不容忽视。
2 五志影响疳证
中医学把怒、喜、思、悲、恐称为“五志”,认为是五脏气化功能的产物，五脏化生五志，而五志藏于五脏并反作用于五脏[5]。五志作为五种正常的情志活动，一般不会引发疾病，但太过则可导致气血逆乱，进而损伤人体脏腑功能，故《素问·阴阳应象大论篇》曰：“暴怒伤阴，暴喜伤阳……喜怒不节，寒暑不度，生乃不固。”或曰怒伤肝、喜伤心、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾等。疳证的病位在脾胃，而脾胃是后天之本，气血生化之源，异常情志很容易导致或加重脾胃的虚损和气血的逆乱。
2.1 喜伤心，母病及子
心在志为喜，过喜则伤心。脾统血，心行血，气血的化生有赖于心脾的功能正常。心伤则易耗气伤血，母病及子，最终导致心脾两虚，表现为面色少华、不思饮食、眩晕、多梦等。血液的运行有赖于心气的推动，喜则气缓，心气虚则推动无力，易导致气滞血瘀，血液运行不畅，影响及脾则表现为腹部膨隆，重则青筋暴露、指纹紫滞等。另外，暴喜伤阳，可致气不归元，心火独盛，壮火食气，累及于脾则表现为口舌生疮，重者满口糜烂、面红目赤、五心烦热等。
2.2 怒伤肝，肝木乘脾
小儿具有肝常有余的生理特点，故小儿易怒，易伤肝脾。朱丹溪在《丹溪治法心要》中曰：“小儿易怒，肝病最多。”肝在志为怒，过怒则伤肝。肝主疏泄，怒则气郁，肝失疏泄，气机逆乱，郁结日久，过而乘脾，致使脾胃运化功能失常，生化乏源，气血津液亏耗，脏腑、肌肉、皮毛失于濡养，从而出现烦躁易怒或精神委顿、不思饮食、形体消瘦、毛发干枯等疳证表现。
2.3 思伤脾，病及于本
脾在志为思，过思则伤脾，加上小儿脾常不足的生理特点，更易加重病情。主要有两方面原因，一是思则气结。《素问·举痛论篇》记载：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”过度思虑会引发脾胃气机郁滞，运化失常。二是过度思虑会耗伤气血，导致脾气亏虚。久之则表现为不思饮食、消瘦，甚则出现胃痛、注意力下降、记忆力减退、易疲劳等心脾两虚之象。
2.4 悲伤肺，子病及母
肺在志为悲，过度悲伤则伤肺。悲伤过度，则肺气耗伤，且肺为水之上源，若肺病日久，则致水液代谢失常，甚则子病及母，出现脾虚湿盛之象，表现为面色无华、口唇苍白、不思饮食、脘腹痞闷、身体疲乏、咳痰喘嗽、舌胖大等。
2.5 恐伤肾，脾肾同病
肾在志为恐，过恐则伤肾。肾阳为一身阳气之本，五脏之阳气，非此不能发，脾的运化功能有赖于肾阳的温煦。过恐伤肾，肾阳受损，久而不复则元气大伤，导致脾肾阳虚，出现疲倦乏力、精神萎靡、畏寒肢冷、腹痛腹泻、完谷不化等疳证重症表现。
3 治疗——重预防，慎调护
3.1 以情治情，未病先防
从五志论治小儿疳证首先要从源头预防。胎儿期，母子相连，孕母的情绪异常易对胎儿造成影响，万全在《育婴家秘》中言：“母娠时曾因惊悸，气传于子，子受气，生后频频发惊。”“儿在母腹中，藉母五脏之气以为养也，七情所伤，外感而内应。”孕母情志不畅，不思饮食，胎儿营养无法获得，则致先天失养，禀赋亏损，是导致小儿发生疳证的先天因素。因此，孕母的身心健康对胎儿体质具有重要影响。而对于妊娠妇女，五志致病首犯心肝，故治疗多以调肝养心为主，但应尽量少用药物，或用平淡、中和之药，禁用攻伐之品[6],以防有损胎元。最好以情治情，故《理瀹骈文》曰：“情欲之感，非药能愈，七情致病，当以治情。”
3.2 脾常不足，注重调护
小儿脾常不足，饮食不节或贪食肥甘厚腻最易伤脾，因此，在小儿饮食方面，要做到营养均衡，科学养护。此外，在小儿情志方面也要做到科学调护。对于年幼患儿要顺其意，畅其志。如《江南通志》记载：“薛东明治王生子，周岁，忽不乳食，肌肉消尽，医疑为疳。薛曰：此相思症也。众皆嗤笑之。薛命取平时玩弄之物，悉陈于前，有小木鱼儿，一见遂笑，疾遂已。”此防治及时，未发成疳。对于年长患儿，则不可一味顺其意，以防其肝气日盛，克乘脾土。
3.3 既病防变，分期调理
疳证已成，自当给予相应的治疗，亦当辅以情志调理。根据疳证的轻重程度，又有疳气、疳积和疳干的不同，故治疗时，需分期调理。
3.3.1 初期
疳气为疳证的初期阶段，脾胃受损较轻，临床表现为形体略瘦，面色少华，不思饮食，精神欠佳，易躁易怒。故治疗中应以健运脾胃为主，兼以疏肝。常在陈夏六君汤和保和丸的基础上加柴胡、薄荷、川楝子、钩藤等疏肝平肝之品。
3.3.2 中期
疳积是疳证的中期阶段，病情加重，脾胃受损明显，此期患儿形体明显变瘦，面色无华，肚腹青筋暴露，发结如穗。情志方面表现为精神烦躁更加明显，抑或有磨牙吮指等异常行为。此期积滞内停，郁而化热，治宜消积健脾、清热解郁为主。常予党参、白术、茯苓、鸡内金、大腹皮、黄连等消积健脾和中，加栀子、莲子心等清泻心肝之火。
3.3.3 后期
疳干为疳证的重证阶段，预后较差，临床表现为身体极度消瘦，皮肤干枯，大肉尽脱，面色苍白，腹凹如舟；情志方面表现为精神萎靡，表情淡漠。该期气血大虚，故治宜补益气血、振奋情志，予八珍汤加减，以党参、炒白术、茯苓、炙甘草、熟地黄、炒白芍、川芎、当归等大补气血。同时应尽可能地顺其心意，强其心志，或根据病情表现而给予中西医结合治疗。
[1]周涛.小儿疳证中医临床诊疗指南(修订)研究[D].南京：南京中医药大学，2018.
[2]Anas Abdulrahman Aliohani,Mujahid Abdulrahman Aljohani.The knowledge of mothers about children malnutrition and associated factors[J].International Journal of Medicine in Developing Countries,2020,4(1):7-11.
[3]杨若俊，周晓娜.浅谈对小儿情志致病的认识[J].云南中医中药杂志，2010,31(9):88-89.
[4]钟胜芬，周文灿，倪妙君，等.不同抗生素治疗方案对婴幼儿肠道微生态和外周血 T淋巴细胞亚群的影响[J].中华全科医学，2021,19(6):972-974.
[5]邱佳慧.中医五志理论研究[D].福州：福建中医药大学，2020.
[6]马景，张弛，缪晨韵.脏象五志论在养胎中的应用[J].江苏中医药，2016,48(6):9-10.