摘 要：依据中医六经辨证法探讨了小儿化脓性扁桃体炎的发病特点和基本病机，并提出了分期论治的解决方案。脓未成期，病机特点为邪伏少阳(膜原),少阳阳明合病，积热内生，治以透达少阳、清宣退热，方用柴胡达原饮加减，治疗要点在于用药要早，剂量要足，力求将病情控制在此阶段；脓已成期，病机特点为三阳合病、热壅化毒或少阴阳明合病、阳虚毒结，治以解表清里、通腑泄热，方用防风通圣散或麻黄附子细辛汤合薏苡附子败酱散化裁，治疗要点需在发热前频服，剂量要足，得汗减量，中病即止；脓消退期，病机特点为太阴阳明合病、正虚邪恋、湿热蕴结或脾虚伏热、气阴亏虚，治以清热化湿、解毒利咽，方用甘露消毒丹或竹叶石膏汤加减治疗，治疗要点是常规剂量，苔化转方，调理巩固。
关键词：化脓性扁桃体炎 小儿 六经辨证 分期论治
Syndrome differentiation treatment of children with suppurative tonsillitis by stages
TU Yishi WEI Xiaojian
Department of Pediatrics, The Third Medical Clinical College of Yangtze University;
Abstract：According to syndrome differentiation of six meridians method of traditional Chinese medicine, this paper discusses the attack characteristics and basic pathogenesis of suppurative tonsillitis in children, and puts forward the solution of syndrome differentiation treatment by stages.In pre-suppurative stage, its pathogenic characteristics are pathogen hidden in shaoyang meridian(the pleurodiaphragmatic interspace) and combined disease involving both shaoyang and yangming meridians, causing interior produce of accumulated heat.The treatment is expelling pathogenic factors from shaoyang meridian and clearing, dispersing and abating heat, selecting prescription modified Chaihu Dayuan Yin(柴胡达原饮),the key point of treatment lies in the early medication and sufficient dosage, and strives to control the disease in this stage.In stage of suppuration, its pathogenic characteristics are combined disease of three yang meridians, congested heat transforming into toxin or combined disease involving both shaoyin and yangming meridians, and yang-deficiency and toxin accumulation.The treatment is relieving superficial pathogenic factors and clearing the interior as well as dredging intestines to dispel heat, selecting modified prescription Fangfeng Tongsheng San(防风通圣散) or Mahuang Fuzi Xixin Tang(麻黄附子细辛汤) combined Yiyi Fuzi Baijiang San(薏苡附子败酱散) along with symptoms, the key point of treatment lies in that it should be taken at short intervals before fever, with sufficient dosage, reducing the dose after sweating and withdrawal treatment as soon as the signs are eliminated.In resolution stage of suppuration, its pathogenic characteristics are combined disease involving both taiyin and yangming meridians and lingering of pathogenic factors due to asthenia of healthy qi, accumulation of damp-heat or latent heat due to spleen-asthenia, and consumption of qi and yin.The treatment is clearing away heat to eliminate dampness as well as removing toxic materials and soothing throat, selecting modified Ganlu Xiaodu Dan(甘露消毒丹) or Zhuye Shigao Tang(竹叶石膏汤),the key point of treatment lies in routine dose, change medication and prescription in accordance with the variation of the syndrome types, regulating and consolidating.
Keyword：suppurative tonsillitis; children; syndrome differentiation of six meridians; syndrome differentiation treatment by stages;
小儿化脓性扁桃体炎归属于中医学“烂乳蛾”范畴，是儿童时期的常见病和多发病，容易反复发作，目前西医以抗生素治疗为主，疗效良好，但是对于高敏体质患儿，或者由于抗生素反复应用/滥用造成的耐药菌患儿，没有有效的药物治疗。部分患儿因为扁桃体反复化脓，需要通过手术摘除病变的扁桃体才能根治[1]2545。2018年，国家中医药管理局医政司发布了小儿急乳蛾(小儿急性扁桃体炎)的中医诊疗方案[2],为临床诊疗提供了有利的依据。我们采用中医六经辨证法分辨小儿化脓性扁桃体炎的发病特点和基本病机，并提出了分期论治的解决方案，疗效满意，现总结如下。
1 六经辨证
1.1 少阳阳明合病， 积热内生
此期为本病初起阶段，大多起病急骤，突然出现发热、咽痛；一般无明显受凉诱因，亦无鼻塞、流涕、头痛等外感症状；部分可出现口干便结、手足心热的阳明里热证候；病情变化比较快，往往1～2 d后即出现扁桃体化脓。因此，其病因病机不符合外感六淫致病特点，考虑为伏邪致病，热自内发。我们观察总结了多例因反复扁桃体化脓行手术摘除患儿的病变扁桃体，发现腺体组织内可扪及米粒大小样结节，有些剖开后可见灰白色干脓栓，和慢性扁桃体炎病理分型中纤维或萎缩型、隐窝型描述相一致[1]2546,正是这些病理产物作为感染病灶长期存在导致扁桃体反复发炎化脓。中医学认为这些病理产物与湿热毒邪的致病性质比较相符，湿遏热伏，潜藏于少阳(膜原),定时而发，是少阳病“寒热往来、休作有时”的一种特殊表现形式。所以这一阶段的基本病机特点为邪伏少阳(膜原),少阳阳明合病，积热内生。此期类似于分期论治中的脓未成期。
1.2 三阳合病、热壅化毒或少阴阳明合病、阳虚毒结
此期为本病的极期，症状以持续高热为主，口渴便结，咽扁红赤，有脓点，舌红、苔黄，脉多滑数，这是典型的阳明里热证；热前有明显恶寒或寒战，无汗，手足厥冷，颇似太阳病表实证，实际上是“热深厥亦深”的表现，邪热过盛，深伏于里，致阳气内郁，不能通达四肢，故手足厥冷；可伴有咽痛、纳差、乏力等症状，这是少阳病表现。在临床中还可见有些患儿除了发热恶寒、扁桃体有脓外，其扁桃体和舌体并非红赤，而是淡红或仅见红点，精神差，脉沉而无力，这是少阴病热化的表现，多由于患儿禀赋不足、体质孱弱，或反复使用抗生素或清热解毒类中药，导致体内阳气受损，正气不足无力抗邪，在病机上属于少阴阳明合病、阳虚毒结。这一现象虽然少见，但必须引起临床重视。所以这一阶段的基本病机特点为三阳合病、热壅化毒或少阴阳明合病、阳虚毒结。此期类似于分期论治中的脓已成期。
1.3 太阴阳明合病、正虚邪恋、湿热蕴结
此期为本病的瘥后期，即疾病经过治疗，热退脓消。临床表现为纳差，手足心热，汗多，咽扁桃体持续暗红，增生肿大，表面凹凸不平，呈分叶状，舌偏红、中间苔黄厚腻，属于太阴阳明合病，正虚邪恋、湿热蕴结。少数患儿扁桃体外观正常，舌嫩红、苔薄白，脉细，这是太阴阳明合病，脾虚伏热、气阴亏虚现象。所以这一阶段的基本病机特点为太阴阳明合病、正虚邪恋、湿热蕴结或脾虚伏热、气阴亏虚。此期类似于分期论治中的脓消退期。
2 分期论治
2.1 脓未成期
证候要点为热自内发、手足心热，扁桃体充血无脓，舌边尖有红点、苔中稍厚，脉浮数。治以透达少阳、清宣退热，方药以柴胡达原饮加减。基本药物组成：柴胡24 g、黄芩9 g、甘草6 g、连翘24 g、生石膏15 g、厚朴6 g、槟榔6 g、草果6 g、枳壳6 g、桔梗6 g。柴胡达原饮出自清·喻根初的《重订通俗伤寒论》[3]48-49,由吴又可《温疫论》的达原饮化裁而来。喻氏在论述本方时云：“以柴、芩为君，以柴胡疏达膜原之气机，黄芩苦泄膜原之郁火也。臣以枳、桔开上，朴、果疏中，青、槟达下，以开达三焦之气机，使膜原之邪，从三焦而外达肌腠也。佐以荷梗透之，使以甘草和之。虽云达原，实为和解三焦之良方。较之吴氏原方，奏功尤捷。”方中重用柴胡、连翘，增强透邪达表、解毒退热之功效；黄芩清泄郁热；生石膏清热泻火；枳壳、桔梗一升一降，开发上焦之气；厚朴、草果燥湿化痰，宣畅中焦之气；槟榔下气破结，化痰散积，疏利下焦之气；甘草调和诸药。诸药共奏透表清里，和解三焦的功效。一般每剂药煎取汁约200 mL,分2～3次温服，根据体温和汗出情况每日服1～2剂。本期的治疗要点在于用药要早，剂量要足，力求将病情控制在此阶段。
2.2 脓已成期
表寒里热证的证候要点为高热寒战，手足逆冷，扁桃体红肿有脓，舌红、苔厚，脉滑数。治以解表清里、通腑泄热，方药以防风通圣散加减。基本药物组成为荆芥6 g、防风6 g、羌活6 g、麻黄6 g、柴胡15 g、黄芩10 g、甘草6 g、连翘24 g、栀子9 g、大黄5 g、生石膏30 g、毛冬青15 g、滑石12 g、桔梗6 g。防风通圣散出自金·刘完素《黄帝素问宣明论方》[3]88-89,原方用于表里俱实、表寒里热实证，也可以说是仿大青龙汤法创制的一首方剂。方中毛冬青清热解毒、消肿止痛、活血通脉，有利于扁桃体炎症消散；防风、荆芥疏风透表，使邪气从汗而解；柴胡解表退热；羌活解表散寒；麻黄发汗解表；大黄通便泄热；生石膏清热泻火；黄芩、连翘清解肺胃；栀子、滑石清热利湿；桔梗辛散苦泄，宣开肺气；甘草和中，调和药性。诸药共奏解表清里、通腑泄热的功效。如恶寒或寒战不甚重，去荆芥、防风、羌活；如大便不通，舌苔燥黄厚，加玄明粉6 g以助通腑泄热或改用凉膈散化裁。
阳虚毒结证的证候要点为发热无汗，神倦乏力，扁桃体有脓略红，舌淡红、苔厚，脉沉无力。治以解毒散结、温里排脓，方药以薏苡附子败酱散合麻黄附子细辛汤加减。基本药物组成：麻黄6 g、黑顺片6 g、细辛5 g、薏苡仁30 g、败酱草15 g、栀子6 g、金银花10 g、连翘20 g。薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病第十八》,原方为肠痈内脓已成，日久不消，损及阳气之证而设。清·尤怡在《金匮要略心典》中记载：“薏苡破毒肿，利肠胃为君；败酱一名苦菜，治暴热火疮，排脓破血为臣；附子则假其辛热以行郁滞之气尔。”化脓性扁桃体炎阳虚毒结证，加金银花、连翘有助于解毒散结之力。然此方退热作用不强，需合用麻黄附子细辛汤，《伤寒论》301条记载：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”两方合用，可以振奋阳气、发汗解表，又可以清热排脓，可谓相得益彰。本期的治疗要点需在发热前频服，剂量要足，得汗减量，中病即止。
2.3 脓消退期
湿热蕴结证的证候要点为扁桃体暗红肿大，舌红、苔厚腻，脉濡细。治以清热化湿、解毒利咽，方药以甘露消毒丹加减。基本药物组成：茵陈10 g、黄芩6 g、滑石15 g、石菖蒲6 g、毛冬青15 g、连翘12 g、射干6 g、藿香9 g、薏苡仁15 g、赤芍9 g、木通6 g、白豆蔻6 g。若大便干结，加酒大黄5 g。甘露消毒丹出自王孟英的《温热经纬》[3]181-182:“此治湿温时疫之主方也……而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，淋浊疮疡等证……悉以此丹治之立效，并主水土不服诸病。”本方对于太阴湿热蕴结、上攻咽喉所导致的扁桃体持续红肿和退厚腻舌苔有较好作用。方中滑石清热利湿，茵陈清热利湿，黄芩清热燥湿、泻火解毒，三者相伍，增强清热利湿的功效；薏苡仁清热排脓、健脾；石菖蒲、藿香辟秽和中，宣湿浊之壅滞；白豆蔻芳香悦脾，令气畅而湿行；赤芍清热凉血，散瘀止痛；木通清利湿热，导湿热从小便而出；毛冬青清热解毒，消肿止痛；连翘、射干解毒利咽，散结消肿。诸药共奏清热化湿、解毒利咽的功效。
脾虚伏热证的证候要点为面黄，纳少，手足心热，扁桃体稍红，舌淡红、苔略厚等。治以清热生津、益气和胃，方药以竹叶石膏汤加减。基本药物组成：淡竹叶10 g、生石膏15 g、党参10 g、麦冬20 g、法半夏5 g、炙甘草5 g、山药10 g、连翘10 g、天花粉10 g、毛冬青15 g。竹叶石膏汤见于《伤寒论》397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”清·汪昂在《医方集解·泻火之剂》记载：“此手太阴、足阳明药也。竹叶、石膏辛寒以散余热；人参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺安胃，补虚生津；半夏之辛温以豁痰止呕，故去热而不损其真，导逆而能益其气也。”[4]本方主要用于发热性疾病恢复期余热未清、气津两伤证，具有清热养阴、健胃止呕的功效。本期的治疗要点是常规剂量，苔化转方，调理巩固。一般每日1剂或2日1剂，根据舌苔变化情况，酌情调整处方；舌苔恢复正常后，可改用小柴胡汤合保和丸、升阳散火汤。如此坚持治疗1～2个月可解决扁桃体反复化脓之顽疾。
[1]江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015.
[2]国家中医药管理局医政司.56个中医优势病种中医临床路径和诊疗方案(2018年版)[M].北京：中国中医药出版社，2018:158-160.
[3]许济群.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1985.
[4]汪昂.医方集解[M].鲍玉琴，杨德利校注.北京：中国中医药出版社，2007:190-191.