王 坤 王志坚
蒙城县中医院病理科，安徽毫州 233500
[摘要] 目的 探讨放疗后腋窝软组织肉瘤的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。方法 对1例左乳腺癌术后因局部淋巴结转移而放射治疗引起的腋窝黏液纤维肉瘤进行临床病理检测，并结合国内外文献进行复习。结果 患者女性，55岁。14年前因左乳腺癌行改良根治术，病理诊断为浸润性导管癌，II级，腋窝淋巴结5/15。术后左腋窝给予一个疗程放射治疗，总剂量50Gy/25次。四个月前发现左腋窝长一包块，渐进性长大。彩超示肿块位于左侧腋窝放射野处，大小4.4cm×3.0cm×2.9cm，遂行肿块切除。镜检：肿瘤细胞呈多结节状分布于黏液背景中，呈梭形或星芒状，瘤细胞轻度异型，核深染，核分裂象少，偶见假脂肪母细胞，间质中可见细长弧形的血管。免疫组化：vimentin(++)、CD68（+），Ki-67增殖指数约50%~60%，SMA、desmin、S-100、CD34和CK(AE1/AE3)均（-）。结论 放疗后软组织肉瘤是放射治疗的一种十分少见的并发症， 术后易复发。根据其病理形态学特点结合免疫表型可做出正确诊断。
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关键词 ] 放疗后；软组织肿瘤；黏液纤维肉瘤；腋窝
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（a）-0114-02
放疗后软组织肉瘤是放疗中的一种十分少见的并发症，术后易复发，需临床随访（这里只是说需临床随访）。笔者在外检工作中遇1例乳腺浸润性导管癌因腋窝淋巴结转移而放疗后发生的软组织肉瘤，并结合文献复习、探讨其临床病理学特征、诊断及鉴别诊断、治疗和预后的关系，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
研究对象：患者女性，55岁，1999年1月因左乳无痛性肿块渐增大1个月余入院。体检示左乳外上象限可触及一蚕豆大小的肿块，质硬，不活动，边界粘连不清；同侧腋窝可触及肿大的淋巴结，质硬。术中冰冻见一灰白、质硬肿块，1.5cm×1.0cm×0.5cm。镜检：间质中见异型腺体浸润，细胞大，核深染，异型明显，核分裂象易查见，并查见脉管侵犯。病理诊断：左乳腺癌。
遂在本院行左乳腺癌改良根治术，术后病理诊断：左乳腺浸润性导管癌，II级，腋窝淋巴结发现癌细胞转移，5/15；免疫组化：ER++，PR++，cerbB-2+。术后患者进行常规化疗+激素治疗，同侧腋窝接受一个疗程放射治疗，60Gy/30次，恢复情况良好。4个月前（2012年12月）患者自觉左腋窝可触及一质硬肿块，活动度差，渐长大。怀疑乳腺癌转移收住入院，彩超示：左腋窝放射野见一4.4cm×3.0cm×2.9cm实质性低回声包块，血流信号丰富，考虑乳腺癌转移。患者再次接受手术治疗，切除病灶及周围部分组织。术后11 d患者出院，随访4个月（电话随访），患者健在。
1.2方法
手术标本经4%中性福尔马林固定过夜，常规石蜡切片，HE染色，光镜观察。采用免疫组化ElivisionTM plus法，所用抗体包括vimentin、S-100、SMA、desmin、CD68、CD34、CK（AE1/AE3）和Ki-67均购自福州迈新生物技术有限开发公司。所有试剂操作步骤均按照试剂盒说明书进行。
2结果
2.1巨检
灰白、灰黄组织3块，长径分别为2.0cm、4.5cm和6.5cm，切面灰白，质地韧，局部呈胶冻感，见：图1。
2.2镜检
肿瘤细胞呈多结节状分布于黏液背景中，细胞呈梭形或星形，瘤细胞轻度异型，核深染，难见核分裂象，偶见假脂肪母细胞，间质内可见细长弯曲的弧形血管，见：图2。
2.3免疫表型
vimentin（++）、CD68（+），Ki-67增殖指数约50%~60%，SMA、desmin、S-100、CD34和CK均（-）见：图3。
2.4 病理诊断
左腋窝放疗后黏液纤维肉瘤，中度恶性。
3讨论
乳腺癌是女性最常见的和死亡人数最多的恶性肿瘤，手术、放疗和化疗等治疗手段的综合应用，大大提高了患者的生存期。放射治疗是控制局部病变的主要治疗手段，放射治疗是许多恶性肿瘤的主要或辅助治疗方法，但放射治疗在杀伤恶性肿瘤细胞的同时，也会损害肿瘤周围的正常细胞，从而引起一些严重的并发症，如放射性坏死、放射性炎症、放疗诱发癌变以及诱发肉瘤变等。放射治疗诱发肉瘤变是非特异性的，因此病理外检诊断很重要。放疗诱发的肉瘤中以骨肉瘤、纤维肉瘤以及恶性纤维组织细胞瘤最常见[1-2]。
3.1临床特点
黏液纤维肉瘤（myxofibrosarcoma， MFS）好发于中老年（年龄范围为50～70岁），男性略多于女性。最常见部位是下肢、其次是上肢、躯干。肿瘤多位于皮下或深部软组织内，表现为软组织肿块。临床上常表现为局部缓慢生长的无痛性肿块，可持续数年，因此就诊时肿块体积常常比较大，可伴有不同程度的出血和坏死。超声和影像学检查常提示占位性病变。
3.2病理特征
肿块多位于皮下组织内，呈多结节状，切面呈胶冻状，位于深部软组织内的，体积常较大，并向周围组织呈浸润性生长。WHO认为黏液纤维肉瘤就是多形性的纤维母细胞恶性肿瘤，伴有不同程度的黏液样基质和瘤细胞的异型性以及细长弯曲的弧形血管。根据黏液性区在肿瘤内所占的比例、肿瘤细胞的丰富程度、细胞异型性的大小以及核分裂象的多少，将黏液纤维肉瘤分为低度恶性、中度恶性和高度恶性[7]。低度恶性表现为细胞密度较低，呈梭形或星形，有一定异型性，无坏死。间质中可见纤细或弧线形的薄壁血管；中度恶性表现为细胞密度增高，异型性增大，并可见核分裂象，但无弥漫成片的实性区域；高度恶性的黏液纤维肉瘤，表现为细胞密度明显增高，由排列致密的梭形细胞和多形性细胞组成，并见大量核分裂象，形态上类似恶性纤维组织细胞瘤或经典的纤维肉瘤，但仍可见低度恶性的MFS，两者之间可有移行。免疫组化示瘤细胞多数表达vimentin，少数表达MSA或α-SMA。本例中vimentin强表达（++）、CD68表达（+），Ki-67（+，约50%~60%）SMA、desmin、S-100、CD34和CK均阴性表达，与文献报道基本一致[8-11]。
3.2诊断
结合文献，放射治疗诱发恶性肿瘤的诊断标准为：①恶性肿瘤必须发生在放射治疗的原照射野内；②有相对较长的潜伏期，目前标准不统一，但大多数研究者认为至少在2年以上；③要经病理组织学证实；④放疗前组织病理学和影像学均无已存在肉瘤的证据；⑤与原发肿瘤具有不同的组织学类型或有依据可排除转移或复发的可能性。本例患者有明确的放疗史；发生软组织肉瘤的部位为左侧腋窝，是左乳腺癌术后接受放疗的放射野；潜伏期为放疗后14年；组织学类型为中度恶性的黏液纤维肉瘤，与原发乳腺癌完全不同，并且全身其他部位无黏液纤维肉瘤原发病灶，所以诊断成立。
3.3鉴别诊断
①低度恶性的纤维黏液样肉瘤（low-grade fibromyxoid sarcoma，LGFMS）：MFS好发于中老年人，而LGFMS好发于青壮年；MFS中可见细长的弧形血管，间质内常含有黏液，无与黏液呈交替性分布的胶原区域，而LGFMS中无细长的弧形血管，且黏液区和胶原区相间排列；LGFMS中有特异性的FUS/CREB3L2融合性基因产生。②黏液型恶性纤维组织细胞瘤：有纤维组织细胞瘤特点，明显的多形性，除梭形细胞外，还可有组织细胞、巨细胞以及黄色瘤细胞等；瘤细胞呈车辐状排列且具有组织细胞的免疫表型的特点。③黏液性脂肪肉瘤：肿块位置通常比较深，好发于中年人的大腿和腘窝，肿瘤内含有纤细分支状或丛状的血管网，瘤细胞的多形性和异型性均不明显，可查见不同分化程度的脂母细胞，AB染色有助于鉴别肿瘤中的真假脂母细胞[3-4]。
3.4治疗与预后
MFS治疗首选局部扩大切除。大多数MFS属于低度恶性，复发率可达60%。如果在1年内复发，往往提示其预后不佳，转移率为20%~25%。如果复发，恶性度往往会提高。位置较深，恶性程度较高的MFS可发生远处转移。本例患者术后随访4个月，目前尚健在。
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参考文献]
[1] 肖树朋,肖平,黄健男,等.鼻咽癌放射后诱发肉瘤的研究进展[J].中国医疗前沿,2008,3(13):38-40.
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[3] 周晓红,罗晓青. 黏液纤维肉瘤3例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2013,27(5):546-548.
[4] 黄晓赤，罗克，吴蓉宜，等.四肢躯干低度恶性纤维黏液肉瘤与黏液纤维肉瘤的临床病理比较分析[J].临床与实验病理学杂志, 2009，25(2):167-169.
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[6] 陈利娜，陈淮，曾庆思.肺原发性肉瘤样癌多层螺旋CT表现分析[A];中华医学会第十八次全国放射学学术会议论文汇编[C].2011.
[7] 宋晓睛.肺类癌10例临床特点分析并文献复习[D].广西医科大学，2012.
（收稿日期：2014-03-29）