李 亮1 金 涛2 臧夕梁1 邹俊鹏1 潘希贵1
1.解放军烟台第一○七医院全军创伤显微外科中心，山东烟台 264000；2.烟台市莱山区92154 部队医院普外科，山东烟台 264007
[摘要] 目的 分析与探讨断指再植失败的主要原因。 方法 选取该院2005年6月—2014年6月收治的接受断指再植失败的患者共50例，对其临床资料进行回顾性分析，以了解导致断指再植失败的主要原因。 结果 回顾性分析结果显示，外科医生技术、组织创伤性质、断指缺血时间、患者年龄、术式、药物应用情况、炎性刺激与水泡形成、外界温度、情绪影响与疼痛刺激、体位与生理因素、烟雾影响、血容量与体位等，均为导致断肢再植失败的常见诱因。其中3例患者由于外科医生技术导致断指再植失败（6.0%），8例患者为组织创伤性质特殊（16.0%），3例患者为断指缺血时间过长（6.0%），9例患者在治疗过程中由于炎性刺激造成水泡形成，影响断指再植（18.0%），6例患者由于体位与生理因素（12.0%），6例患者由于抗生素使用不当（12.0%），15例患者的术式选择不恰当（30.0%）。50例患者中，38例患者的伤势较为严重（76.0%）。 结论 针对导致断指再植失败的主要诱因，在进行手术操作与临床护理时更专业与精细，才能够有效降低失败率，提高患者的生活质量。
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关键词 手外伤；断指再植；失败因素
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（c）－０040-02
[作者简介] 李亮(1978.7-)，男，山东文登人，本科，主治医师，主要从事创伤骨科，显微外科及手足外科方面工作。
断指再植在临床上主要是指通过光学显微镜将患者的指体重新接回原位，并完全恢复手指的血液循环与神经功能的修复手术[1]。尽管随着医疗技术的改进，断肢再植术的成功率可达到90.0%以上，但仍有一部分患者因为各种原因发生手术失败。根据相关资料显示，影响断指再植成活的因素很多，既与患者自身情况有关，也与周围环境有关[2-3]。该研究对该院自2005年6月—2014年6月失败的断指再植50例共60指，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的断指再植失败患者共50例，其中男性39例，女性11例，年龄4~58岁，平均年龄（31±8.0）岁。分析患者的致伤原因主要为：机器挤压撕脱伤（包括其他挤伤）共27例（54.0%），电锯伤13例（26.0%），绞伤9例（18.0%），切割伤1例（2%）。断指情况的发生时间为3 d内共15例（30.0%），3~7 d内共34例（68.0%），11日共1例（2%）。50例患者再植失败的60指分别为拇指14指（23.3%），食指14指（23.3%），中指12指（20.0%），环指5指（8.3%），小指15指（25.0%）。分析患者离断指部位具体为：近节12指（20.0%），中节24指（40.0%），末节18指（30.0%），指尖6指（10.0%）。离断指缺血时间为4~10 h，平均6.0 h。
1.2 调查方法
对所有患者的病历资料进行回顾性分析，成立断指再植失败研讨小组，由2名经验丰富的主任医师作为组长，其余医生与护理人员参与讨论，统计导致患者断肢再植失败的主要原因，并做好相关记录。调查方法主要为问卷调查与出院后随访，调查与随访内容主要包括患者的年龄、断指缺血时间、情绪变化与疼痛感、药物应用情况、手术方式以及外科医生的操作情况等。
2 结果
根据该院研究与调查结果显示，影响断指再植失败的因素较多，结合该院50例临床病例的资料，其中3例患者由于外科医生技术导致断指再植失败（6.0%），8例患者为组织创伤性质特殊（16.0%），3例患者为断指缺血时间过长（6.0%），9例患者在治疗过程中由于炎性刺激造成水泡形成，影响断指再植（18.0%），6例患者由于体位与生理因素（12.0%），6例患者由于抗生素使用不当（12.0%），15例患者的术式选择不恰当（30.0%）。50例患者中，38例患者的伤势较为严重（76.0%）。
3 讨论
影响断指再植成活的原因很多，以往文献报道中，以断指部位动脉损伤情况、皮肤及软组织损伤情况、断指缺血时间、指关节损伤程度、医师经验技术等为主要因素。除此以为，通过对该研究断指患者的病例资料回顾可知，患者年龄、术式、药物应用情况、炎性刺激与水泡形成、外界温度、情绪影响与疼痛刺激、体位与生理因素、烟雾影响、血容量与体位也是影响断指再植成活率的关键因素。（1）显微外科技术的娴熟程度。该研究有3例患者（6.0%）由于外科医生技术问题导致断指移植失败，手术医师的技术水平与操作熟练程度对于再植手指成功率的影响极大，手指部位的解剖学较为复杂，特别是指尖部位的血管、神经非常纤细，在进行吻合时难度较大，因此对手术医师的解剖知识及基本功要求较高。若手术医师的专业技术水平不过关，则可能直接导致手术失败。（2）组织创伤的性质。引起断指的因素较多，不同性质的致伤因素对再植手指的成活率影响不同，组织损伤轻则断指再植成活率相对较高，组织损伤重则成活率相对较低。根据该研究证实，该组50例中有38例为损伤较重者，占76.0%，由此可见组织创伤性质对于断肢再植成功与否的影响。（3）离断指缺血时间。通常离断指缺血时间可根据季节与温度的变化适当调整，夏季为6~8 h，冬季则可延长至10~12 h。离断指缺血时间短，发生组织变性的几率较小，组织代谢产物少，从而对血管的刺激少，断指的成活率相对较高。反之离断指缺血时间长，则成活率明显降低。该研究有3例患者（6.0%）由于断指时间过长而导致最后再植失败，由此说明断指时间对最终临床结局的影响。（4）年龄。不同年龄对再植成活率影响很大，根据相关研究显示[4]，成年人的断指存活率明显高于儿童，其原因为小儿血管较细、指体较小、易受外界声光等因素刺激影响。该院近期对于儿童断肢再植均采用术后双翼飞机石膏架制动法及冬眠疗法，明显提高了小儿再植手指的成活率。（5）术式的选择。对于手指的复杂性离断，特别是指尖部位的离断，若术式选择不当，会给术者带来极大的困难，延长了手术时间，增加了吻合难度，甚至影响了成活率。该研究中的患者共15例（30.0%）由于术式选择不当而导致断指再植失败，因此经过整改与经验总结，该院近期的断肢再植采用田万成主任的逆行再植法，缩短了手术时间，降低了吻合难度，同时也提高了再植成活率。给术者提供了很大方便。6）相关药物的应用。再植术后常规给予“三抗”药物治疗，遵循“369原则”， 同时根据具体伤情适时应用肝素钠及尿激酶，能够显著提高再植成活率。（7）炎症刺激。发生外伤后的伤口污染程度与术中清创彻底性是影响局部炎症反应轻重的重要因素，由于清创不彻底，组织炎性因子刺激、血管扩张、毛细血管通透性增加、组织水肿压迫致血流缓慢，易形成血栓，影响再植手指血运。（8）血痂、水泡及血泡的形成由于致伤因素的轻重不一、静脉回流顺畅度、患指包扎的松紧程度、伤口缝合紧密性等因素影响，患指可能形成血痂聚集、水泡甚至血泡的形成，如不及时处理，血痂与水泡会压迫血管吻合口或引起组织肿胀，影响血运循环，从而造成断肢再植失败。（9）温度影响。室内温度对再植手指也有很大影响，一般室内温度应保持在20~25℃为宜，温度过低，容易引起反射性血管痉挛，导致再植手指缺血坏死，温度过高，会导致患者烦躁，对手术效果也会造成影响。术后常规烤灯照射患指高度一般在30~40 cm左右，距离过短，因断指远端无感觉，可能会灼伤患指，距离过长，则起不到保温作用。（10）情绪影响。情绪的变化对断指再植的成活率也有不同程度的影响。外伤本身就会对患者造成精神上的创伤，易致患者情绪低落。大量研究证实[5-6]，心情舒畅的患者会积极配合治疗，有利于再植手指恢复；情绪紧张的患者，全身血管容易发生收缩，尤其是断指的血管更加敏感，血管收缩痉挛，易形成血栓导致患指坏死。（11）疼痛刺激。疼痛刺激也是主要原因之一，外伤后由于组织损伤，神经对疼痛敏感性增加，剧烈或持久的疼痛会引起血管收缩痉挛，导致血栓形成，影响患指成活。临床上应对症处理[7-9]。（12）烟雾对机体的影响空气中的烟雾刺激引起血管痉挛，造成患指坏死。尼古丁能显著增强大脑皮层的兴奋程度，使呼吸中枢对CO2的敏感性增加，导致毛细血管收缩，血压增高，不利于断指再植[10]。（13）血容量不足。再植术中及术后患者失血较多，血压较低，血容量不足，引起血流缓慢，血液粘滞性增高，易发生栓塞。在进行治疗前，应密切监测患者血容量是否充足，必要时予以补充，同时应用降低血液粘滞度及预防血栓药物。（14）体位。再植术后患者一般取平卧位，患指略高于心脏水平10 cm左右，有利于动脉供血及静脉回流，术后7 d下床及患侧卧位可有效避免再植手指血管痉挛，血栓形成。若体位保持不正确，则可能导致断指再植后血液回流不顺畅，从而引起断指坏死。（15）生理因素。妇女经期血液粘滞性增高，易导致小血管内血栓形成。若过量应用抗凝药物会增加出血数量，导致血容量不足，而血容量不足则会直接影响断肢再植的成功率。
临床医生在对断肢患者进行再植术时，应严格注意上述问题，在平日的工作中提高自身学术理论的掌握程度，并有效结合实践操作，势必会提高断指再植的成活率。
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（收稿日期：2014-11-18）