邱 扬1 郭影靓2 司徒传富1
1.广东省开平市妇幼保健院麻醉科，广东开平 529300； 2.广东省深圳市宝安区妇幼保健院麻醉科，广东深圳 518100
[摘要] 目的 研究不同麻醉方法及液体管理方式对子痫前期治疗的影响。方法 选取两院（深圳市宝安区妇幼保健院与广东省开平市妇幼保健院，以下简称两院）2010年8月—2013年8月收治的200例子痫前期患者，结合其病情特征采取针对性的麻醉方式，根据麻醉方式分别分为CSEA组、GA组、EA组，研究几类麻醉方式的临床优势，同时对围手术期液体管理的注意要素进行说明。 结果 CSEA组的给药至手术开始时间以及麻醉给药至胎儿分娩时间均显著低于另外两组（P＜0.05），3组在补充晶体液、胶体液以及手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 CSEA相比另外几种麻醉方式起效更快，胎儿娩出时间较短，可优先考虑此种麻醉方式，同时还需了解子痫前期患者的临床表现，选择适应的麻醉方式，同时加强液体管理办法，进而保证产妇与婴儿的健康。
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关键词 子痫前期；麻醉；液体管理
[中图分类号] R714.244 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０018-03
子痫前期主要指孕妇在妊娠期20周之后出现高血压、蛋白尿等状况，属于多因素、多器官的严重疾病，对患者的多器官都会来带不良影响，发病率约为4%，主要与患者滋养细胞侵袭异常、免疫系统紊乱或者是营养和遗传因素有关，临床症状为蛋白尿、高血压或者多器官的衰竭，对产妇以及新生儿的健康带来极大的不良影响，同时也因为发病人群为产妇这一特殊群体，因此麻醉的难度较高[1-2]。尽管目前对此类病症的诊断与治疗都取得了进步，但是其并发症的控制仍旧属于难点。所以为了全面保障产妇与新生儿的安全，有必要对麻醉方式以及液体管理方法进行研究。该研究选取2010年8月—2013年8月两院收治的200例子痫前期患者开展研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究选择的200例子痫前期患者均在两院接受治疗，年龄范围21~32岁，平均（26.51±2.07）岁，体重71~84 kg，平均（77.18±5.1）kg，孕周25~39周，平均（31.84±4.87）周，其中子痫病3例，溶血性贫血、血小板下降以及肝酶上升2例，心肝功能异常4例，糖尿病3例。病情严重、血压上升且血小板显著降低的患者采取全身麻醉（GA），血压平稳行腰硬联合麻醉（CSEA）其他患者采取硬膜外麻醉（EA）。GA组25例，EA组39例，CSEA组136例。以上患者患者收缩压均高于140 mmHg或舒张压高于90 mmHg，同时接受相应的降压以及镇静药物治疗。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式 ①GA组行氯胺酮、异丙酚、罗库溴铵注射液，均1 mg/kg麻醉诱导，术中以吸入异氟醚保持麻醉状态，胎儿于给药10 min内分娩，后静脉注射芬太尼3 μg/kg至手术结束。全麻手术从麻醉到胎儿分娩的时间是最短的，同时当患者有局部麻醉的禁忌症时就必须采取全麻方式，其适应症包括焦躁、昏迷产妇；胎儿窘迫手术者；凝血功能障碍或者合并HELLP患者，另外如果患者肺水肿以及心衰的不受控制，那么应该采取气管内全麻从而及时结束妊娠。在快速诱导插管时尤其要注意吸引设备的准备，避免误吸情况的出现[3]。当前主要使用的全麻药物包括异丙酚等，异丙酚不会对术后宫缩以及子宫血流带来影响，同时可以抑制呕吐。但是在胎儿完全分娩之前应该严格控制麻醉药物的使用剂量。另外根据临床研究显示，GA与手术的连贯性是减少麻醉药物副作用的关键。②EA组于L1~2或者L2~3处行硬膜外穿刺麻醉后，完成后用3 mg/kg维持麻醉，麻醉平面应处于T8处，给药时间10~15 mL即可。EA对母婴的影响轻微，是目前临床上主要使用的麻醉方式，其可以有效缓解患者的机体应激反应，因此具有较高的安全性。除此以为，EA麻醉还具有以下优势：第一，镇痛效果显著，不会引发大量儿茶酚胺释放是的血压升高以及心率加快，还可以避免全麻手术的麻醉程度过剩而导致的心肌供氧障碍以及麻醉效果淡化后心血管出现不稳定变化，防止心衰肺水肿的进一步恶化[4]；第二，抑制并发症，提高尿量，并保证肾脏血流量的正常；第三，可缓解胎儿窘迫，使胎盘循环灌注量上升，尤其适用于伴有心脏病的孕妇手术。但由于硬膜外腔属于不规则的潜在腔隙，因此置入导管的难度较高，容易引发麻醉组织不全率上升，因此在剖宫产手术中必须使用镇痛或者镇静药物进行辅助，而起效时间也较长，对药量的需求较高。同时单词硬膜外麻醉能够在较短的是啊时间发挥出药物的压力与容积，因此对药效渗透和扩散有一定的帮助，同时防止了连续硬膜外麻醉导管对麻醉效果的不良影响，因此其麻醉效果要由于连续硬膜外麻醉，但同时可能对循环带来一定的不良影响[5]。③CSEA组行硬膜外联合腰麻，穿刺点为L2~3间，将2 mL药液注入蛛网膜下，于硬膜外置管，同时保证麻醉平面与T8相近。近年CSEA麻醉已经成为分娩镇痛以及产科麻醉的首选药物，这种麻醉方式很好的结合了硬膜外麻醉与腰麻的优势，同时避免了以上两者的缺陷，同时操作简单，血压以及麻醉平面的控制难度较低，不会对胎儿的呼吸循环带来不良影响，还能够抑制产妇儿茶酚胺的释放，从而减少子宫-胎盘的血管阻力，有利于改善微循环，降低胎儿窘迫的发生率，而且为手术后硬膜外给药镇痛创造了良好的条件。而存在严重并发症的患者同样可以采取此种麻醉方式，但是其也存在一定的缺陷，主要包括以下方面：第一，CSEA的麻醉平面较广，因此在手术中必须具备试验剂量，确定不存在高平面阻滞后在进行麻醉；第二，手术过程中可能出现低心率问题[6]；第三，手术如果对内脏造成牵引，或者因为患者迷走神经亢进，胃肠的蠕动拼了变快，因此出现呕吐的几率会明显上升。第四，当出现脑脊液无法流出的情况时，可以采用硬膜外阻滞方式予以解决，而首次硬膜外给药时候发现脑脊液流出，则不宜采用硬膜外阻滞。
1.2.2 液体管理 子痫前期患者的血流动力学会出现不稳定变动，心输出量明显下降，而血流阻力不断提高，高阻力状态取代高输入状态，另外因为外阻的上升，患者出现并发症的几率也会显著提高。同时患者患有急性肺水肿的几率也较高，主要是因为肺部毛细血管的渗透性上升，因此在围手术期的液体管理十分重要，子痫前期减少输入液体，提高患者人工胶体成分，使胶体渗透压下降并保证液体输出平衡是预防产后出现肺水肿的必要前提。患者液体的摄入量应该控制在80 mL/h，如果出现少尿但是没有出现肌酐上升或者慢性肾脏疾病时可以不采取治疗，尽可能的避免使用利尿剂，另外子痫前期患者会出现水钠潴留并且胶体渗透压下降，但因此在围手术期必须保证患者的排出量应该高于输入量，结合实际情况使用人工胶体，并适当补充钾。
1.3 观察指标
①麻醉效果观察：包括给药时间到手术开始时间，椎管内麻醉给药到胎儿分娩时间；②液体管理指标：患者输入晶体液、胶体液以及手术时间。
1.4 统计方法
应用spss16.0统计学软件对上述各项数据进行分析，计数资料率（%）表示，进行χ2检验，计量资料均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。
2 结果
2.1 3组麻醉时间对比
结果显示CSEA组的给药至手术开始时间以及麻醉给药至胎儿分娩时间均显著低于另外两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.2 3组患者晶体液、胶体液、手术时间对比
结果显示3组在补充晶体液、胶体液以及手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
3 讨论
目前临床上对子痫前期患者的麻醉方式主要包括硬膜外麻醉、腰麻、全麻以及腰硬联合麻醉四个方式。腰麻可有效避免全麻产生的胎儿抑制，同时可防止气管插管引发的插管困难及高血压，此种麻醉方式对操作技巧的要求较高，操作不当可能导致产妇出现低血压，并降低子宫胎盘的供血。尽管其比硬膜外麻醉的起效快，创伤性较好，但硬膜外麻醉因具有较高的安全性仍然是临床主要麻醉方式，其缺陷在置管时可能导致出血，进而对药效产生干扰，因此在剖宫产中需要镇静药物配合。腰硬膜麻醉是硬膜外麻醉与腰麻优势的集合，能够避免胎儿窘迫的发生，但其缺点在于回抽时需确定处于硬膜外腔中。该研究中CSEA的起效速度显著快于EA与GA两种麻醉方式，与冀玲[7]等人的研究结果基本吻合。
不管采取哪种麻醉方式，都必须明确患者的特征状况以及发病类型，并加强对患者的体液管理，将输液量控制在合理范围内，使液体保持相对平衡的状态，这是保证手术顺利进行的基本前提[8]。该研究围绕CSEA、EA、GA三种麻醉方式进行研究，发现以上三种方式都具有较高的安全性和显著的麻醉效果，相比之下腰硬膜联合麻醉具有起效快、胎儿娩出时间短等众多优势，在条件相同的情况下应该优先采取此种麻醉方式。另外各组晶体液和胶体液的输入并无明显差异，手术时间也基本相同，需结合患者实际情况采取对应的麻醉方式。
综上，子痫前期麻醉中，CSEA麻醉方式效果可靠，安全性高，在患者满足麻醉适应证的前提下可优先使用，同时合理输入品体液与胶体液，保证产妇与新生儿的安全。
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（收稿日期：2014-06-14）