李慧敏 彭月萍
阜阳市第一人民医院肾内科，安徽阜阳 236100
[摘要] 目的 探讨腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌及细菌耐药情况，指导临床用药。方法 回顾性分析该腹膜透析中心2009年12月—2013年8月共70例腹膜炎患者的腹膜透析流出液培养+药敏结果。其中男性50例，女性20例，年龄21～77岁，平均（46.8±26.3）岁。结果 其中复发3例，再发1例，药敏培养阳性23例，阳性率为38.3%，其中革兰氏阳性菌占10例（43.5%），革兰氏阴性菌12例（52.2%），真菌1例（4.3%）；革兰阳性球菌对万古霉素均敏感，对青霉素耐药率较高（80%），苯唑西林耐药率83.3%，红霉素耐药率100%；革兰阴性菌对美洛培南、亚胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林他唑巴坦均敏感，头孢他啶敏感率较高（90%），氨苄西林均耐药。结论 革兰氏阳性菌和阴性菌所占比例相当，对氨苄西林均耐药。革兰氏阳性球菌对万古霉素敏感，革兰氏阴性菌对美洛培南、亚胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感。
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关键词 腹膜透析；腹膜炎；致病菌；耐药性
[中图分类号] R459 5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０005-03
[作者简介] 李慧敏（1979.12-），女，安徽阜阳人，本科，主治医师，长期从事肾内科方面的治疗和研究。Email： lhmmz@sina.com。腹膜透析是终末期肾病患者替代治疗的方法之一[1]，虽然目前血液透析占据相当大的比例，但腹膜透析人数正在逐年上升，尽管随着连接系统、消毒措施、无菌操作技术的不断改进，腹膜透析相关性腹膜炎依旧不可避免[2]。但目前对于病原体及其耐药情况尚不明确，为探讨腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌及细菌耐药情况，指导临床用药。现分析2009年12月—2013年8月间该腹膜透析中心腹膜透析感染患者的致病菌及耐药情况，以指导临床用药。报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取该院收治的腹膜透析并发腹膜炎患者70例，分析、总结腹膜透析流出液培养结果，其中男性50例，女性20例，年龄21～77岁，平均（46.8±26.3）岁。糖尿病肾病15例，原发性慢性肾小球肾炎50例，慢性梗阻性肾病5例。具备以下3项中的2项或2项以上者，可诊断为连续性不卧床性腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）合并腹膜炎：①腹痛、腹水浑浊，伴或不伴有发热；②腹膜透析流出液白细胞计数>100/mL，且中性粒细胞＞50%；③腹膜透析流出液培养有病原微生物的生长[3]。
1.2 方法
对于腹膜透析的患者，若有腹痛、腹水浑浊等临床表现，入院后在取得患者知情同意后，首先留取腹膜透析流出液（至少留腹4 h以上）行常规+生化检查，同时留取5~10 mL的透出液注入血液培养瓶中，进行培养+药敏检查，立即进行腹腔冲洗，根据经验选用球杆兼顾的抗生素加入腹膜透析液中，进行抗炎治疗，或者留取夜间留腹的腹膜透析流出液进行培养，以提高培养阳性率。
1.3 统计方法
采用spss 16.0软件包处理数据，构成比或率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率计算法。
2 结果
2.1 腹膜透析相关性腹膜炎构成比
该研究70例腹膜透析腹膜炎细菌学培养结果显示：行药敏培养数为60例，药敏培养阳性23例，阳性率为38.3%，其中革兰氏阳性菌占10例（43.5%），格兰阳性菌以表皮葡萄球菌为主（17.4%）；革兰氏阴性菌12例（52.2%），格兰阴性菌以铜绿假单胞菌为主（17.4%），真菌1例（4.3%），格兰阳性菌和格兰阴性菌所占比例相当。见表1。
2.2 腹膜炎致病菌耐药率
腹膜炎致病菌的药敏结果显示格兰阳性球菌中红霉素耐药率100%，青霉素耐药率80%，苯唑西林耐药率83.3%，万古霉素均敏感，格兰阴性菌对美洛培南、亚胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林他唑巴坦均敏感，氨苄西林均耐药。见表2。
2.3 各年度致病菌构成比
结果显示2010年及2011年致病菌以革兰阳性菌为主，近2年革兰阴性菌比例较前上升，为主要致病菌。见表3。
2.4 腹膜炎患者的转归
70例腹膜炎患者中有5例死亡，病死率为7%，5例拔除腹膜透析管改血液透析，退出率为7%，好转率为86%，10例革兰阳性菌患者有3例死亡，12例革兰阴性菌患者有1例拔除腹膜透析管改血液透析，真菌1例死亡。见表4。
3 讨论
腹膜透析是终末期肾脏病有效治疗方法之一，相对于血液透析而言，其对于残余肾功能的保护，避免传染性疾病的传播，对中分子的物质清除率高，可居家透析，节约医疗资源等优点众多，使越来越多的患者选择腹膜透析，但腹膜透析腹膜炎是其主要并发症，也是导致其失败的主要原因[4]，根据Kofteridis等[5]对17年来247例腹膜炎的统计，约8%的腹膜炎会导致患者拔管转为血液透析，近5%的患者甚至死亡。已有报道，腹膜炎单中心总的发生率低至1/41~52个患者月（0.29~0.23/年）[6]。
3.1 腹膜透析发生腹膜炎的原因分析
该调查结果表明，该院70例患者腹膜透析发生腹膜炎的原因主要分为：①无菌操作观念不强，卫生条件差，不规范操作是腹膜炎发生的主要原因[7]，有文献报道腹膜透析相关性腹膜炎中因操作不规范引起者可高达50%[8]；②营养不良，70例患者几乎都有贫血和低蛋白血症存在，低蛋白血症是腹膜透析技术失败，患者死亡率升高的主要原因[9]；③基础病为糖尿病的患者。
3.2 药敏培养阳性率分析
该中心药敏培养阳性率为38.3%，已达国内平均水平26.6%~63.7%[10]，但未达到2005年ISPD所规定的阴性率<20%的标准[11]，培养结果显示革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌比例相当，2010年及2011年以革兰球菌为主，近2年革兰阴性菌所占比例升高，与近年研究相一致，革兰氏阴性杆菌所占比例有上升趋势[12]。相关报道显示[13]，腹膜炎患者中65.0%~79.0%为革兰氏阳性菌，只有12.0%~28.0%为革兰氏阴性菌，且主要为金黄色葡萄球菌，而本研究显示，金黄色葡萄球菌仅1例，占5%，比例较低，而表皮葡萄球菌比例较多，占17%，革兰氏阴性菌中，铜绿假单胞菌比例较高，占17%，可见抗菌谱在发生改变，治疗上不应经验性选用抗球菌的药物，应仔细寻找原因，如腹泻、便秘等，选择球杆兼顾的抗生素。
4结语
综上，腹膜透析患者良好的个人、卫生环境及规范的换液操作，是减少腹膜炎发生的重要因素[14]。因此应加强对患者的教育，强化无菌观念，选择医从性好的患者，对患者进行饮食指导，预防营养不良的发生，积极预防肠道疾病的发生，提高细菌培养阳性率，各个透析中心应根据本中心的既往病原菌的培养和药敏结果更合理的选择抗生素[15]。
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参考文献
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[15] Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J].Perit Dial Int，2010，30：393-423.
（收稿日期：2014-02-10）
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