伊莉雅
沈阳市胸科医院药剂科，辽宁沈阳 110044
[摘要]目的 分析不合理用药，为避免和减少错误用药提供参考。方法 依据药品说明书、《中国药典》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关要求，对2014年10月~12月医院静脉用药集中调配（PIVAS）药师对医嘱审核发现的不合理用药进行归纳、分析。结果 不合理用药占0.51%，主要问题为溶媒选择或用量不当、药物剂量不当、调配方法不当和配伍禁忌等。结论 经药师对医嘱审核，可以及时发现和干预不合理用药，保障临床患者用药安全。
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关键词 ]静脉用药集中调配；不合理用药； 医嘱审核
[中图分类号]R19[文献表示码]A[文章编号]1672-5654（2015）2（C）-0064-03
Analysis of Audit Irrational Drug use in the Pharmacy Intravenous Admixture Services
YI Liya
Department of Pharmacy in Shenyang Chest Hospital， Shenyang 110044，China
[Abstract] Objective Analysis on irrational drug use， and to provide references for the avoidance and reduction of medication errors.Methods On the basis of drug instructions， “Chinese Pharmacopoeia”， “guiding principles of clinical application of antibacterial” and other relevant requirements， that occurred during 2014 from October to December in the hospital pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） of irrational use of drugs by pharmacists on the doctor’s orders the audit，induction analysis .Results The irrational drug use accounted for 0.51%， the main prupose was the solvent selection or improper use， Improper dosage of druges， deployment method and Incompatibility etc.Conclusion Pharmacist advice auditing can be timely found and intervention of irrational drug use， clinical medication safety in the patient by guaranteed.
[Key Words] Pharmacy intravenous admixture services；Irrational druguse；The doctor’s orders audit
[作者简介]伊莉雅（1979-），女，辽宁沈阳人，本科，主管药师，主要从事医院药学工作。
静脉用药集中调配——配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程[1] 。该院PIVAS于2014年3月开始（试）运行，已实现全院15个病区长期医嘱静脉输注药物的集中调配，为医院临床科室提供了优质、高效、安全的服务。PIVAS的模式也为医院制剂转型开辟了一条新路，拓宽了医院药学服务的发展空间；同时，优化资源配置，加强资源（如药品信息、医嘱信息、调剂信息等）共享，以预防药物不良反应（ADR）的发生[2]。PIVAS的工作强度高，风险性大，重复性强[3]，而医嘱审核是确保调配药品合理性的始动环节，也是PIVAS的关键岗位，通过药师参与医嘱审核，指导合理用药，确保静脉用药安全至关重要。
1 资料来源与方法
依据药品说明书、《中国药典》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关要求，对2014年10月~12月医院PIVAS药师审核的医嘱不合理用药进行归纳、分析。
2 结果
PIVAS药师审核的医嘱80238例，发现不合理医嘱409例，占比0.51％。其中选择溶媒不适或用量不当占76.8％，调配方法不当10.5％，药物剂量不当8.8％，配伍禁忌3.9％。
2.1 选择溶媒不当
见表1。
2.2 溶媒用量不当
艾迪注射液10 mL/支×5支，加5%葡萄糖250 mL，小于说明书要求400~450 mL限量；丹参川芎注射液5 mL×2支，加5%葡萄糖100 mL，与说明书要求250~500 mL相差较大；亚胺培南西司他丁钠500 mg×2支，加0.9%氯化钠100 mL，大于说明书推荐浓度5 mg/1 mL；头孢甲肟2 g/次，使用溶媒100 mL，与说明书1 g不少于100 mL溶解液的要求不符。
2.3 调配方法不当
如注射用阿奇霉素、氨曲南、对氨基水杨酸钠、还原型谷胱甘肽等，以往习惯直接溶于适宜溶媒中，现已严格规范，按说明书要求，先用少量注射用水溶解后再溶于适宜溶媒中，从而最大限度保证药效与稳定。
2.4 用药剂量不当或用法不当
有科室使用头孢哌酮钠舒巴坦钠，单日剂量偏大[5]，日剂量8g处方比较集中，（头孢哌酮与舒巴坦各含4g），其中舒巴坦日剂量4 g已是极量，当肾功不全的患者日剂量不得大于2 g；有医嘱用依达拉奉30 mg/次，1次/d，而说明书要求2次/d，用药剂量偏小；多索茶碱0.3 g/次，2次/d，而说明书1次/d，用药剂量偏大；有的处方日剂量正确，但用药方法错误，如头孢替安2g/次，1次/d，应改为1g/次，2次/d；而血必净10 mL×5支，溶于250 mL溶媒，1次/d，应10 ml×5支，溶于100 mL溶媒，2次/d，重者可3~4次/d，此处方溶媒用量、用药剂量和用法均不适当。
2.5 配伍禁忌
榄香烯与胰岛素混用，不符合说明书不得与其他药物混用的要求；维生素Ｂ6与地塞米松注射液配伍可产生沉淀且药效下降；维生素Ｃ与胰岛素同用可能导致胰岛素稳定性发生变化；氨茶碱0.25g/次，2次/d与多索茶碱0.3g/次，1次/d同用违反黄嘌呤类药物不得同用的要求，且属于重复用药。
3 讨论与思考
不同的药物对溶媒的pH及离子敏感程度不同，选择不适当会造成药品变色、沉淀、药效下降。临床医嘱选择不适溶媒或用量不当最为常见。5%葡萄糖和0.9%NS是临床上大多药物通用溶媒；中药制剂成分复杂，大多适用于葡萄糖溶媒，而不适宜选用NS或乳酸钠、林格注射液，以防配伍后因离子作用产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率[6] ；有些药物对溶媒的种类和用量有严格的要求，如多烯磷脂酰胆碱，只能用不含电解质的溶媒稀释，而泮托拉唑正好相反。抗肿瘤药艾迪注射液因含斑蝥素可刺激静脉，对溶液的浓度和输液时滴数均有限制。亚胺培南西司他丁钠是非常广谱抗生素，价格昂贵，属于特殊限制使用级管理药物，中、重度感染剂量选用1000 mg/次，使用100 mL溶媒，是说明书推荐浓度（5 mg/1 mL）的2倍。用药剂量关乎病人的疗效，用药剂量适当、合理的药物配伍可以保证和增加疗效，减少毒副作用，否则会降低疗效，导致药源性疾病的产生，严重可危及患者的生命。不合理医嘱表现不同，有的是溶媒选择问题，有的是药物剂量问题，有的是用法问题，有的在一张处方同时出现了多个问题，通过药师审核医嘱和及时与医生沟通，使不合理用药得到及时的修正。需要注意的是，说明书并不能作为拒绝疑问医嘱的唯一根据，如说明书注明用葡萄糖溶媒，而对糖尿病患者就需根据患者具体情况区别利弊。在审核一地塞米松使用0.9%氯化钠溶媒（一般适用葡萄糖溶媒）的处方时，经与医生沟通得知其原因是葡萄糖对脑膜炎患者脑膜有刺激，经与医生核实后给予调配。细胞毒药品属于高危药品，使用不当会给患者造成严重伤害，因此应更重视此类药品的审核，如抗肿瘤药依托泊苷（0.1 g/5mL），说明书要求用药浓度不得超过0.25 mg/mL，而有医生在500 mL的NS中加2支，其浓度达到0.4 mg/mL经与医生确认是有研究和医疗实践某型肺癌需加大剂量，否则达不到药效。事实证明，积极主动与临床医生联系沟通，能更好的保证患者的用药安全，真正体现了以患者为中心的核心理念[7]。由于药师与医师经常相互沟通和探讨，医师和药师相互认可，专业知识和医药信息均得以提升。
PIVAS实行药师对医嘱审核是根据相关法规、技术规范，对处方的规范性、药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、药物用量、药物相互作用、配伍禁忌等）及超常处方进行确认，并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用[8]。因此，不仅要求审核药师的责任心强，而且对药物的药理作用和理化性质及药品说明书要求要熟练掌握，同时也要了解和熟悉临床医学必要的知识。药师在PIVAS医嘱审核中，至少承担三方面责任：①发现实际存在的用药问题。②解决实际发生的用药问题。③预防潜在的用药问题。药师利用自身专业优势，进行药学指导，把不合理用药控制在成品输液之前，减少了不合理用药现象，提高了医院合理用药水平，保证了患者用药安全有效。
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参考文献]
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[2]钱勇.静脉用药集中调配在药学服务中的作用[J].临床和实验医学杂志，2013，12（3）：237-239.
[3]王敬国，赵中华.静脉用药集中调配的的实践与体会[J]. 药学服务与研究，2013，13（3）：235-237.
[4]叶英.多烯磷脂酰胆碱注射液的体外配伍稳定性研究[J].临床医学，2013，33（12）：91-94.
[5]伊莉雅.住院科室注射抗菌药使用强度的分析[J].中外医疗，2014，33（36）：8-10.
[6]郑雪琴，王黎霞，夏碧珍.静脉药物配置中心中药注射液不合理用药257例分析[J].中国药物与临床，2014，14（5）：692-693.
[7]时文娟，孙佩南，钟明康，等. JCI标准体系下PIVAS药师的作用[J]上海医药，2012，33（1）：46-48.
[8]医院处方点评管理规范（试行）卫医管发28号[S].2010.