赖伏虎 廖小玲 罗洁樱 沈洁 赖丽文
【摘要】目的 本研究从保障医疗手术与操作安全出发，为了明确实际工作中手术分级和手术与操作分类的关系。
方法把维基（Wiki）技术和运行模式引入病案信息领域，就《卫生部手术分级目录》建设对应的手术与操作分类编码库，并建立科学、系统、协作、自增长的知识管理运维制度。结果 基于维基模式的手术操作分级管理及分类编码库，可以实现医生、病案信息人员、分类编码专家之间的知识共享和传递，解决相关人员需要共同面对的新版病案首页“手术栏目”没有标准的现实问题。结论 预期可以发挥统计编码的信息效益，支持卫生主管部门规范医疗行为，为了确保医疗手术与操作的安全有效，促进医患关系的改善，推动在新医改形势下医疗卫生事业的可持续发展。
【关键词】维基 手术分级管理 手术与操作 分类编码
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.10.061
1维基和维基应用模式
维基，即Wiki，或被译为“维客”。维基支持多人维护，每个人都可以发表自己的意见或就共同的主题进行探讨或扩展，是一种多人协作的写作工具，维基也是一种超文本系统，这种超文本系统支持面向社群的协作式写作［1］。维基可以调动最广大的网民的群体智慧参与网络创造和互动，支持面向社群的协作式写作，每个人都可以发表自己的见解，或者对共同维护的主题进行扩展。维基也包括一组支持这种写作的辅助工具，可以在web的基础上对维基页面的文本进行创建、更改和发布，比做网页和更新网页简单方便得多。维基的协作式写作是针对同一主题进行的外延式或内涵式的扩展，注重内容之间与主题的相关性。因此，wiki建立的是一个知识共享的社区，共性是维基的显著特点，开放、平等、共享、大规模协作是维基的基本特征。
近年来，国内外学者对维基的研究表现出较浓厚的兴趣。据Emerald、TAO、CNKI、维普、万方、Google学术检索等数据库进行检索，结果显示，国外对Wiki及相关研究主要有：在企业管理领域，Don Tap Scott等提出了维基经济学，探讨了大规模协作如何改变公司的一切；在政府管理领域，贝丝.西蒙.诺维克研究运用wiki思维提高政府管理能力，提出了“维基政府”的概念［2］；在知识管理领域，David Osimo等探讨了web2.0在政府知识管理中的应用［3］。
国内对维基的研究始于2004年，研究内容源于维基和Blog比较分析以及维基和Blog学习技术对学习型组织的作用［4］；文献研究发现，已有的成果较少关注维基在组织知识管理（含企业、事业知识管理和政府知识管理）中的应用，而维基在卫生系统知识管理中的应用研究相对较少。但近几年随着百度百科、互动百科、等Wiki中文网站日益兴旺，医疗卫生专业领域的词条也丰富起来。
2手术与操作分级管理
手术是最具有创伤性、风险性与收益性的临床治疗手段之一，但近年来，国内因手术操作性治疗所致的医疗缺陷与医疗纠纷已呈现出持续增加的态势，这在很大程度上反映出目前的医疗质量管理，特别是手术管理水平的相对滞后状况。如何使手术在具备高质量和高安全保障的前提下实施，是摆在广大医务工作者，尤其是卫生行政主管部门面前急需解决的问题。在医疗科学技术不断进步的同时，科学地制定、不断地完善手术分级标准，严格规范各级手术医生的资格和权限，是提高整体医疗服务质量至关重要的组成部分。为此在新医改启动的2009年，卫生部就颁布了《医疗技术临床应用管理办法》，在管理办法中要求医疗机构应当建立《手术分级管理制度》，要求医院对手术分级实施动态管理：根据风险高低、过程难易、技术难易程度，将手术由低到高分为四级，一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。并规定医疗机构应由具有不同专业技术职务任职资格的医师，开展不同级别的手术。医疗机构应在审核医师专业能力后授予相应手术权限［5］。2011年卫生部又根据江苏省、海南省等地的手术分级管理经验推出了试行的《卫生部手术分级目录》。
手术分级目录是按科室、手术类型、手术风险与难易程度划分分级，并具有以下特点：
①同样一个手术可以有不同的手术级别，如：阑尾切除术，可分为三个级别，在普外科可分为：腹腔镜阑尾切除术（三级）；阑尾切除术（一级）；小儿科可分为：腹腔镜小儿阑尾切除术（三级）；小儿阑尾切除术（二级）。
②多部位项目分级手术，如：直肠、乙状结肠癌根治术为一个分级手术项目。
③利用仪器与设备开展的手术，如：腹腔镜下甲状腺瘤切除术。
④加入手术部位的手术，如：胸骨下甲状腺切除术。
⑤复合手术分级项目，如：腹主动脉瘤切除术+人工血管移植术、下肢血管损伤切除伴人造血管移植。
尽管相关的手术分级管理的标准和行政管理规范的制定，已得到各级医疗管理部门的广泛重视，但总体上而言，仍处于探讨与尝试阶段。比如《卫生部手术分级目录（2011年征求意见稿）》其实就是2010年江苏省的原版，而江苏版引起的临床医学专家和医院管理人员的争议并不比深圳版、江西版、海南版少，而且不管哪个版本，手术分级目录数千条，临床医师要把每条目录都记住有一定困难，同样对于终末审核者要掌握所有手术分级标准更是难上难［6］。
尽管为了配合新医改的临床路径和DRGs等措施卫生部终于在2012年推出了全国统一的新版病案首页和ICD-10疾病分类编码库，但手术分级目录仅仅定位于外科领域，大量技术难度较高的内科操作没有包括进去，无法满足新医改的需要和新版病案首页“手术与操作”方面数据的准确采集，没有实现与我国医疗行业贯彻最好的国际标准：ICD-10，以及手术与操作编码，即ICD-9-CM-3的对应。而新的手术与操作层出不穷的今天，各省的手术与操作编码库里面的条目“七国八制”重叠杂乱，要统一的难度和成本远远大于疾病分类编码库。为此近两年来的实际工作中，相当多的医生反映不知如何填写病案首页中的“手术级别”，而病案编码人员也因为没有相对正式统一的规范而对手术与操作分级管理及分类编码力不从心。
因此病案信息部门有责任有义务发挥专业优势，向医院领导及医疗质量管理部门，手术医生和患者，上级卫生主管部门和医院管理研究专家学者，提供手术分级信息统计资料，建立手术操作分级管理及分类编码知识管理资源库。
3基于维基模式的手术操作分级管理及分类编码知识库研究
现代信息技术是知识管理技术产生的基础［7］，本研究秉承知识管理理念，把维基模式引入病案信息领域，利用维基的开放、平等、共享、大规模协作技术特质，走群众路线来优化手术操作分级管理及分类编码，就《卫生部手术分级目录（2011年征求意见稿）》建设对应的手术与操作分类编码库，并建立科学、系统、协作、自增长的知识管理运维制度，通过维基平台整合手术资源、分类编码资源、医务人力资源、学术研究资源和管理政策资源，以顺应新医改的形势，对接新病案首页修订，ICD-10国标数据库，临床路径和DRGs等等一系列措施。
在本研究中应当解决的主要问题有：
①如何将《卫生部手术分级目录（2011年征求意见稿）》加以修订，在深圳市、韶关市手术分级目录的基础上求同存异，体现广东省各级医院共性的手术分级观点，为医院管理和手术医生提供实质性的帮助。
②如何有效地保证《卫生部手术分级目录（2011年征求意见稿）》中所有的手术名称条目，都能相对准确地对应ICD-9-CM-3编码，为各医院的病案信息人员提供相对权威的编码帮助。
③如何在用维基技术建设手术操作分级管理及分类编码知识管理资源库的过程中，体现简易性、快捷性和低成本性。
④如何在用维基运行模式建立手术操作分级管理及分类编码知识管理资源库的运维制度时，体现开放性、协作性和自我成长性。
⑤如何衔接医院已有的信息系统和病案首页建立手术分级与病例分型组合索引库，减少重复性手工录入、编辑工作量。
⑥如何在开放的信息化网络平台上，建立手术操作分级管理及分类编码知识管理资源库的保障、还原机制，防止某些人的蓄意篡改或者计算机病毒的恶意破坏。
⑦如何有效地设置“对内维基”和“对外维基”。“对内维基”可在手术操作分级管理及分类编码知识管理资源库中链接手术医生的资质。“对外维基”体现手术操作分级管理及分类编码知识管理资源库的远程、移动效能。
⑧如何将手术操作分级管理及分类编码知识管理资源库，通过维基的信息组织结构，由目录、链接、网络，升级扩展到“云端”的病案信息技术的知识管理资源库。
本研究选择开源软件EasyHDWiki来开发手术操作分级管理及分类编码知识管理维基平台。以《卫生部手术分级目录（2011年征求意见稿）》中所有的手术与操作名称为条目，EasyHDWiki允许任一用户使用Wiki“自由标签”的功能。将重要的条目内容加标签后，用户可以通过自由标签聚合来提取相同标签下的全部内容，可以实现手术操作分级管理及分类编码资源的非线性组织。
具体技术路线分以下步骤：
①工作人员（管理和维护手术操作分级管理及分类编码库的病案信息人员）建立卫生部手术分级目录中所有的初始条目，每一条目按照手术科室、专业、手术级别等等设置多个标签。
②用户（包括编码员、医生、分级管理领导、患者、编码专家等等）都可以在维基平台上创建新的手术条目，编撰细目，修改定义，讨论评价，不断循环，形成主题条目与知识链接。
③工作人员在编码专家集体确定后，将没有异议的主题条目，归入分类体系，形成某一版本的手术操作分级管理及分类编码知识管理资源库。
④知识库在被用户查询浏览的过程中，改变用户的知识结构，并支持现有的信息系统，管理手术医生的资质和手术权限。
本研究最终将构建基于维基模式的手术操作分级管理及分类编码知识管理资源库，并建设科扩展的病案信息技术专业的维基平台及运维制度来保障医院的手术与操作分级管理，以及解决自从2012年卫生部推出新的病案首页迫在眉睫的问题：如何让临床医生和病案编码人员已相对统一合理的标准填写“手术栏目”。预期可以提高病案信息服务水平，发挥统计编码的信息效益，支持卫生主管部门规范医疗行为，确保医疗手术与操作的安全有效，降低医院质量管理成本，合理利用医疗资源，促进医患关系的改善，缓解“看病难，看病贵”的问题，推动在新医改形势下医疗卫生事业的可持续发展。
［1］Wiki一百度百科［EB/OL］.http//baike.baidu.com/view/737.htm.
［2］贝丝.西蒙.诺维克，著.李忠军，等译.维基政府：运用互联网技术提高政府管理能力［M］.北京：新华出版社，2010.
［3］DAVID OSIMO.Web2.0 in Government：Why and How［C］.JRC Scientific an d Technical Reports，2008：28-30.
［4］王千君.知识管理中社会性软件的比较分析——以Blog和Wiki为例［J］.中国科技资源导刊，2011，43（1）：46-51.
［5］江捍平，赵卉生，等.手术与操作分级指南［M］. 广州：广东科技出版社.
［6］沈洁， 许红雁，马绍椿，等.手术字典库建立手术分级智能化系统的研发［J］.现代医院，2012，12 （增刊）：152-153.
［7］彭淑珍.以知识管理为导向构建医院档案管理体系［J］.现代医院，2013，13（8）：148-149.