李济宇① 周 斌② 史 戈② 徐卫国②
【关键词】医疗联合体 双向转诊支撑平台【摘 要】双向转诊是实现分级医疗的关键途径，而健全的转诊支撑平台可为分级系统顺利运行提供有力保障。本文以上海新华—崇明区域医疗联合体为例，通过对双向转诊支撑平台中绿色通道、专家下沉、信息共享平台等技术手段运行状况的调查，针对存在问题，提出双向转诊支撑平台建设的合理化建议。
The research of dual referral support platform under medical association / LI Jiyu, ZHOU Bin, SHI Ge, XUWeiguo// Chinese Hospitals. -2015,19(8):48-49
【Key words】medical association, dual referral support platform【Abstract】Dual referral is the key approach for grading treatment. A completed dual referral support platform can give powerful assurance forgrading treatment. Based on the medical support platform of dual referral in Shanghai Xinhua-Chongming medical association, the green channel,sinking experts, information sharing and reserve bed platform were investigated. Based on the problems, suggestions on reasonable operation dualreferral support platform are discussed.Author’s address：Shanghai the 10th People´s Hospital, No.301, Yanchang Middle Road, Shanghai, 200072, PRC
分级诊疗体系一直是我国医疗卫生改革的目标之一，双向转诊（two-wayreferral）是实现分级医疗的关键途径，也被视为缓解“看病难、看病贵”的有效手段之一[1-2]，而健全的转诊支撑平台可为分级系统顺利运行提供有力保障[3]。上海新华—崇明区域医疗联合体（以下简称医联体）是结合崇明县的医疗资源现状建成的“3+2+1”的紧密型区域医疗联合体，由一家三级医院（新华医院崇明分院）、5家二级医院和18家社区卫生服务中心组成。医联体以章程为准则、管理为纽带，内部是理事会领导下的总监负责制。医联体的目标就是建立以社区首诊、双向转诊为途径的分级诊疗体系，可见，双向转诊是其中关键。医联体实行理事会领导下的总监负责制，统一的人事、资产、财务、后勤管理，整合学科布局和信息资源，使得整合各机构间资源，构建双向转诊支撑平台更容易找到落脚点。本文就是以上海新华—崇明区域医疗联合体为框架对双向转诊的支撑平台构建进行研究。
1 运行现状
本文的双向转诊支撑平台包含了绿色通道、专家下沉、信息共享平台3个方面，对其运行现状的描述和存在问题的分析，利于发现开展双向转诊中遇到的难点问题和重点环节。
1.1 绿色通道
患者由下级医疗机构转入上级医疗机构时，医联体内转诊的病人在费用上可享受挂号费减半，床位费、化验检查费、CT、核磁共振检查费以及治疗费等享有一定的优惠。在就医顺序上享受四个优先，即优先就诊、优先检查、优先缴费、优先取药。对于危重病人，由专门的120急救车免费运送，且一路有医护人员陪同，将运送风险降到最低。医疗机构的相关工作人员可以直接联系上转医疗机构的对接人员，说明病情，由上转医疗机构专门人员安排抢救人员，并预约床位，病人到达上转医疗机构后可直接进行治疗。运转一段时间以来，绿色通道为双向转诊患者节省了大量就医时间和费用，提高了患者就医满意度，在逐步实现“首诊在社区、大病在医院、康复回社区”的目标中起到了积极作用。
1.2 专家下沉
上海新华—崇明区域医疗联合体是“3+2+1”的紧密型医疗联合体，其最初构想是设置统一的人事管理，这样有利于医疗机构间的优势互补、人力资源整合，从而提高整个医疗联合体的医疗服务水平。医联体内编制数为各医疗机构编制数总和，在医联体内部调剂使用，并实施柔性流动，各医疗机构专职人员的专业技术职称聘任按原渠道解决。通过定期和不定期派驻专家到下一级医院坐诊、查房、带教，一方面充实基层社区医疗机构力量，一方面通过带教，改变基层人员业务素质较低、人才较为缺乏的现状。
医联体内建立专家人才库，并指定核心医院知名教授、专家定期到其他成员单位开展专家门诊或兼任学科带头人。近年来，核心医院向下级医疗机构共输入43位专家，其中学科带头人双向兼职15位，常驻专家28位。其中正高职称30位，占69.77%；博士学位26位，占60.47%；博导、硕导21位，占48.84%。同时，医联体还在国家和上海市有关政策的指导下，制定统一的人员教育培训计划，安排基层医疗机构的医务人员进入上级医院进修培训。专家下沉这一平台弥补了部分社区医疗机构的空缺项目，让原本无法在其社区开展的项目得以开展，患者首诊社区的意愿有明显提高。
1.3 信息共享
医联体在设计之初是要建立上下联动、资源共享的运行机制，实行检查、检验互认；设施、设备共享,这都有赖于信息服务的互联、互通。尤其在患者管理方面，信息共享平台可以有效改善患者就医体验。为此，本课题组设计了转诊、预约、慢病管理、远程会诊四个信息平台，并计划在医联体内建立患者唯一的电子健康信息档案，联合体内医生只需点击患者的电子信息档案就可以查找到患者在医联体内就医所记录的健康档案，包括何时入院、入院时的诊断、治疗记录、会诊记录、化验结果以及检查报告等。这一措施避免了医生的重复检查，使医生对转诊病人的健康状况有了更加全面和详细的了解，便于转诊病人转诊后直接进入治疗阶段。患者可以直接在就诊的医疗机构通过信息共享平台进行远程会诊以及预约挂号等，减少了候医时间，方便了患者就医。
此外，医联体内医疗机构内储备一定量的公用病床，为双向转诊的急、危、重病人转诊服务。储备病床制度的设置，使得病床在使用时更加的方便与快捷，满足了转诊患者的病情需要。储备病床制度与绿色通道相结合，转诊病人可以一步到位直接入院治疗。
2 存在的问题
医联体下的双向转诊的支撑平台对分级诊疗起到了积极促进作用，但是在实践的过程中还存在一些问题，如绿色通道中非急诊患者使用频率不高，专家下沉的带教效果不理想，信息共享系统使用不普遍的现象，这些都一定程度上影响了医联体“社区首诊、双向转诊、分级诊疗”目标的充分实现。
2.1 对转诊支撑平台的重要性认识不足
以绿色通道为例，目前医联体内双向转诊的绿色通道主要是针对急诊病人。其实，绿色通道主要针对的是大量非急诊患者。可以想象，如果在上下转诊医院间没有便捷的就医流程，会一定程度上影响患者社区首诊的积极性。与其说是技术层面的改进，更可以认为是一种机制设计，可改变患者的就医意向[4]。再如信息化建设，信息化技术对医疗服务水平的提升和医院管理效率的提高已经毋庸置疑。居民健康档案的建立可以使患者在医联体内就医时避免重复检查，大大降低就医费用，节省就医时间，而医生的工作量也会有所下降，这正是组建医联体，通过医疗资源纵向整合提高医疗资源使用效率，提升患者就医福利的初衷。
2.2 管理层了解的广泛性不够
课题组就上述提到的3个支撑平台向医联体内医疗机构的管理层人员做了调查。结果显示，45%的三级医院管理人员对绿色通道不了解，二级医院则有37%的人表示不熟悉；23%的三级医院管理人员对专家下沉不了解；二级医院结果为33%；45%的三级医院管理人员表示没有使用过信息共享平台，二级医院的调查结果也达到40%。调查中还发现，许多管理人员不了解甚至对于本医院是否具有相应的支撑平台都不知道，如果不及时提高知晓率，将大大阻碍平台的使用。
2.3 有效的激励约束机制不健全双向转诊的支撑平台的运行目前缺乏有效的激励约束措施和可操作性的奖惩方案。在激励方面，以专家下沉为例，专家去下级医院做学科带头人后，尤其是三级医院专家直接下沉到社区卫生中心坐诊和带教，存在积极性不高的现象。调查发现，专家是对医学某一学科的某一领域具有高深造诣，而社区更需要的是全科医生，在面对患者和带教时候都发现心有余而力不足。同时，在分级诊疗尚未完全实现的时候，上级医院为了保证自身系统的正常运行，不愿意让本院的专家下沉到基层医疗机构。所以，需要设计有效的机制，能让医院有意愿、专家有动力下沉到相应的下级医院，充分发挥下沉专家的作用。
3 建议
3.1 建设专业管理人才队伍
支撑平台是促进双向转诊的重要途径，平台的建设涉及了大量的专业管理知识，自然，一支具备专业管理知识的人才队伍成为建设支撑平台的关键。目前医院内的管理人员大多数是从临床医生中选拔产生的，在很多时候更注重临床成果，对双向转诊支撑平台的作用理解不深。这在很大程度上限制了对双向转诊支撑平台的认识和重视程度。因此，着手培养一支专业管理人才队伍，提高管理水平是建设支撑平台的基础。
3.2 建立有效激励约束机制
激励约束机制是医联体内双向转诊支撑平台运行的内在动力，让双向转诊支撑平台的运行与医生的绩效挂钩是促进支撑平台健康运行的重要措施。上海新华—崇明区域医疗联合体应基于确保公益、提高效率、统筹协调、形成合力、积极稳妥、循序渐进的原则，建立并完善双向转诊支撑平台运行的长效机制。一方面通过机制设计，调动医疗结构和医生的积极性，主动开展合理转诊，可对积极参与双向转诊支撑平台运行的医生予以奖励；对那些故意舍近求远，双向转诊过程中不充分利用支撑平台，给患者带来不必要的浪费的医生予以一定的惩罚。除此之外，还应从政策层面，平衡各医疗机构之间利益，为医生转诊行为提供合理平台。另一方面，应加强医保支付等制度设计，合理分流就诊患者，有效推动分级诊疗。
3.3 加大投入和宣传力度
支撑平台建设离不开财力投入作为保障。以信息资源共享机制为例，医联体内的信息服务系统与加载过慢，设计缺乏顶层设计有关，普遍提升基层医疗机构的信息硬件水平，仍需要政府加大投入力度。再如统一的临床检验中心是共享患者信息，避免重复检查的基本平台，其建设自然也需要政府的大力财政投入。
此外，应加大在院内宣传力度，注重宣传的方法，尽量将信息传达给医联体内每位职工，使其了解支撑平台的作用和意义，进而主动参与到其建设中来。
[1] 张明新.社区卫生服务机构与医院双向转诊运行的管理模式[D].武汉:华中科技大学,2009.[2] 刘梅,陈金华,彭晓明.社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议[J].中国全科医学,2004,12(2):38-39．
[ 3 ] 杨柳,王建．社区卫生服务机构与医院双向转诊制度有效运作的探讨[ J ] .中国卫生经济,2007,5(5):22-23.
[4] Shige,Zhoubin,Xuweiguo.Referral byoutreachspecialist reduces hospitalizationcosts of ruralpatients with digestive tract cancer: A report frommedical consortium in China[J].Rural and RemoteHealth,2014(14):2317.