蔡战英①
【关键词】绩效奖金 RBRVS 奖金分配
【摘 要】目的：建立以RBRVS评估系统为指导的绩效奖金分配体系。方法：运用RBRVS原理核心思想，细化奖金核算单元，明确界定计奖项目和扣奖成本，并辅以相关的考核奖罚。结果：提高了员工积极性，加强了成本控制，降低了药品耗材成本，医院业务量大幅增长，取得了经济效益和社会效益双丰收。结论：为公立医院建立以工作量和工作质量为基础的绩效考核和绩效奖金分配制度提供了一种有益借鉴。
为了满足规模扩张对医院精细化管理的要求，提高医务人员工作积极性，温州医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）于2012年进行了绩效奖金分配制度改革，引入RBRVS（Resource－Based RelativeValue Scale）评估系统为指导的医师绩效奖金分配原理，构建了新绩效奖金分配体系。
1 RBRVS原理及其意义
RBRVS（Resource－Based Relative valuescale）是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，用以支付医师劳务费用的方法。原理是首先通过比较医疗服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值(RVS)；其次根据已获得的RVS数据、服务量和服务费用总预算，倒算出RVS的货币转换系数CF，即每个RVS单位应折合的金额；最终用货币转换系数与每项服务RVS的乘积推算出该项服务的酬金价格[1]。RBRVS理论是根据劳动付出、风险大小以及投入成本作为计奖基础，对于同一个医疗收费项目，在不同科室计奖结果完全一样，真正体现公平性。此外通过引入RBRVS理论，绩效奖金分配不再与收费挂钩，有效避免了医改对医疗收费项目调价对绩效奖金分配体系的影响。
2 新绩效奖金分配体系
我院参照RBRVS对每个医疗收费项目设定项目点数，并根据绩效奖金总预算倒推出每点数的货币转换价格CF，通过每个项目点数、项目数量、CF乘积汇总得出直接工作量绩效奖金。考虑到现行的收费方法及医院实际，为保证医疗质量、促进医院全面发展，引入间接工作量绩效奖金指标，并按考核指标进行奖罚，与工作量奖金共同纳入当月绩效奖金。同时为了控制成本，对于奖金核算科室绩效奖金还需扣除扣奖成本，具体包括人员成本、材料物资耗用成本、房屋占用成本、设备折旧、洗涤费以及零星报销费用等。
2.1 奖金核算单元
新绩效奖金分配体系尽量细化奖金核算单元，依据岗位分工，分别设计全院医、护、技绩效奖金计算公式。设计奖金核算单元的原则是只要能单独统计工作量和扣奖成本，并能单独进行考核，都对其进行单独绩效奖金核算。为了提升绩效奖金分配的激励性，新绩效奖金分配体系将能归属到个人操作的项目直接计算至个人。由于我院已实施医疗分组制度，医院实行主诊负责制，奖金核算单元进一步细化，部分奖金直接计算至医疗组或个人，实现个人工作量与个人奖金完全挂钩。通过医疗组的建立，改变了以往医院分配到科室、科室分配到个人的二级分配体系，形成了多层次的分配关系。新绩效奖金分配体系分配层次见图1。
2.2 计奖项目
新绩效奖金分配体系中，奖金核算单元计奖项目包括直接工作量奖金、间接工作量奖金以及考核奖罚。直接工作量奖金为奖金核算单元执行的医疗收费项目的点值、项目数量、货币转换价格CF乘积汇总，如执行一个收费项目的点值为10000，CF为0.02，则执行该项目的奖金为200元。间接工作量奖金通过奖金核算单元的门诊量、出入院病人数、工作例数计算。考核奖罚由相应职能科室根据相关规定对奖金核算单元进行考核，并提供奖罚数据，纳入当月绩效奖金，具体考核指标包括科室管理、服务质量、学科建设、科研教学、安全医疗、工作创新、均次费用控制、行风效能、任务完成等。
2.3 扣奖成本
为了加强成本的管控力度，实现一定的管理目的，我院的扣奖成本在奖金中直接扣除，如发生1元扣奖成本，奖金核算单元的奖金总额相应减少1元，扣奖成本具体包括如下：
2.3.1 人员成本。为了加强人员成本控制，将人员基本工资和薪级工资作为奖金核算单元，并根据实际考勤计算。对于请假人员不扣人员成本，并且在工作量一样的情况下，奖金核算单元工作量奖金总额不受影响，且分配奖金人数也相应减少，从而人均奖金将大幅提高。通过这一措施，人员工作积极性明显提高，有效缓解了我院人力资源紧张的局面。
2.3.2 材料物资耗用成本。为了控制药品耗材成本，对奖金核算单元领用的药品耗材扣奖。药品耗材分为计价材料和不计价材料，计价材料为可以直接向病人单独收费的材料，不计价材料为提供医疗服务过程中耗用的但不能向病人单独收费的材料。对于计价材料，按照材料收入减去计价材料成本的一定比例给予奖金核算单元材料管控奖；对于不计价材料全额扣奖金核算单元成本。这样一方面加强了对药品耗材的控制，另一方面也保证了奖金分配体系的合理性。
2.3.3 房屋占用成本。为了避免房屋闲置和不合理占用，我院按照奖金核算单元实际占用面积乘以一个固定金额作为房屋占用成本。为了提高病区床位使用率，将病区房屋占用成本折算为每床位占用成本。病区为了节约成本，主动将病房或空床转给其他病区以节约房屋占用成本。通过这一措施实现了全院病床有效配置，提高了病床使用率，减少了病床的闲置，缓解了部分“住院难”问题。2.3.4 设备折旧。为了提高资产的利用效率，我院按照会计折旧方法对固定资产进行折旧作为设备使用成本。对于超过会计使用年限仍在使用的固定资产，按照原折旧金额给予一定比例折扣，降低奖金核算单元使用旧设备成本，以充分发挥固定资产使用价值。通过将设备使用成本作为扣奖成本，在购置新固定资产时，使用部门更加重视固定资产的经济效益和社会效益，杜绝了固定资产购置的随意性。
此外，为了控制成本，扣奖成本还包括洗涤费、器皿消毒费以及零星报销费用等。
3 新方案实施过程中的几个关键问题
3.1 信息化水平
由于我院以RBRVS评估系统为指导的绩效奖金分配体系不仅在奖金核算单元上细化，还在奖金核算项目上细化至单个医疗收费项目，医院的信息化水平将直接决定着新体系能否实施、核算工作量大小及核算结果的真实准确。各类信息系统中的数据集成，是进行奖金核算及其结果分析的重要数据来源。充分利用数据信息系统，也是医院进行大数据下绩效管理精细化的一个重要突破口。
3.2 执行项目归属问题
引用RBRVS评估系统，首先要解决的是界定各核算单元的执行项目。由于同一个收费项目执行的奖金核算单元可能有很多，一个奖金核算单元执行的收费项目也较多，往往是一种多对多的关系。如何界定各个奖金核算单元的收费项目就成为实施新体系的关键。具体到一个病区，有些医疗收费项目由医生、护士分别完成，有些医疗收费项目由医护合作完成，在设计体系前期就需要医护分别界定自己执行的医疗收费项目，对于合作的项目，由执行人员协商分成的比例。
3.3 计价材料与不计价材料维护
由于计价材料不扣奖金核算单元的成本，而不计价材料全额扣成本，对于计价材料与不计价材料的维护直接关系到奖金核算单元奖金计算的准确性，因此医院必须对计价材料与不计价材料进行明确界定。由于医院涉及的材料的品种较多，同一品种又有较多的规格，因此计价材料与不计价材料维护工作量及难度较大。同时由于收费过程中存在一些打包收费项目，为了避免该项目的计奖收入反而小于其消耗材料成本，对于包括在内的材料应定性为计价材料。
3.4 人员成本数据
人员成本根据实际考勤扣奖，因此人员考勤的准确性将影响奖金核算结果。此外，医院人员类别较多，情况较为复杂。进修人员、下乡人员、援疆人员等并没有增加奖金核算单元的工作量，因此不扣人员成本，也不从奖金核算单元分配奖金，其奖金由医院直接承担。轮转人员还没有纳入奖金核算单元统一核算奖金，由医院统一按规定发放，因此，这部分人员属性界定也成为实施新绩效奖金分配体系的关键。
3.5 数据监测
实施新绩效奖金分配体系过程中，医疗卫生政策和医院情况也在不断变化之中，因此每月需要对奖金核算结果进行分析，防止异常情况导致奖金核算结果不合理。此外，在新绩效奖金分配体系中，奖金核算单元每月房屋占用面积、设备折旧金额也是一个动态的变量。由于学科的发展，医院可能新开设奖金核算单元或者奖金核算单元可能增加执行新医疗收费项目，这些都需要时时关注，确保奖金核算结果合理与准确。
4 效果评价与讨论
以RBRVS评估系统为指导的绩效奖金分配体系突破了以往奖金发放的局限性，改变了以往医院按收分配、多收多得的逐利倾向，更好地体现了多劳多得、优劳优得的酬劳分配原则[2]。然而以RBRVS评估系统为指导的绩效奖金分配体系也同样具有局限性，首先该体系不能体现不同医师执行同一医疗收费项目的能力差异。由于医疗技术的发展及收费方式不一致，我们并不能照搬哈佛大学RVS数据，因此医疗收费项目点值的设定也是一个难点。此外，由于病种的不一样，内外科医师的劳动付出方式往往不一样，内科以药物治疗为主，而外科以手术治疗为主，RBRVS评估系统是以医师执行操作项目为计奖项目，导致内科明显低于外科，这样同样存在不公平。针对这些问题我院引入了间接工作量奖金、考核奖罚，并根据管理需要界定了扣奖成本项目。引入RBRVS原理，更多的是运用其核心思想，充分体现医务人员的劳动价值，因此，在运用RBRVS原理时，不能完全套用，要注意因时制宜，因地制宜，根据医院不同时期不同发展阶段进行继承与发展，保证绩效奖金分配体系公平、有效、合理，为实现医院发展战略目标发挥应有的作用。
[1] 钱海波,胡善联.RBRVS研究评介[J].中国卫生经济,1993,22(9):63-66.
[ 2 ] 吴剑, 叶金松, 高峰, 等. R B R V S 评估系统在医师绩效管理中的实践和体会[ J ] . 中国医院,2013,17(2):49-51.