关键词：溃疡性结肠炎；白头翁汤；肿瘤坏死因子-α；白细胞介素-10
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.008
中图分类号：R259.741 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）07-0030-05
Effects of Baitouweng Decoction on Intestinal Mucosal Healing of Ulcerative Colitis and Study on Partial Mechanism TAN Zhao-hui， LIU Rong-huo， ZOU Li-hua， CAO Ping， HU Hong-song （Longgang District People’s Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518172， China）
Abstract： Objective To detect the levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin 10 （IL-10） in the plasma of patients with ulcerative colitis （UC）； To investigate the clinical efficacy of Baitouweng Decoction for UC and its influence on intestinal mucosal healing and partial mechanism. Methods Totally 66 patients with UC were randomly assigned to the treatment group and the control group. Patients in the treatment group were treated with Baitouweng Decoction （oral and enema treatment） and those in the control group took Mesalazine for 4 weeks. Before and after treatment， the therapeutic effects were assessed by Mayo scoring system and the grading of activities was evaluated by Baron Endoscope. Serum levels of TNF-α and IL-10 were detected by ELISA. Besides， another 20 healthy volunteers were recruited as the healthy control group for comparison. Results The endoscopic remission rate was 51.4% （19/35） in treatment group， higher than that of the control group （25.8%， 8/31， P<0.05）. The clinical remission rate and efficacy rate in the treatment group were 74.2% and 88.6% respectively， higher than those of the control group （45.1% and 64.5%， P<0.05）. The histological remission rate and efficacy rate in the treatment group were 25.7% and 54.3% respectively， higher than those of the control group （16.1% and 35.5%）， without statistical significance （P>0.05）. Serum levels of TNF-α were obviously positive correlated with Mayo score， Baron score and histology score （r=0.836， 0.735， 0.527， P<0.01）. Serum levels of IL-10 were obviously negative correlated with Mayo score， Baron score and histology score （r=-0.704， -0.695， -0.509， P<0.01）. Compared with pre-treatment， the serum levels of TNF-α significantly decreased （P<0.01）， while the serum levels of IL-10 significantly increased （P<0.01） after treatment with Baitouweng Decoction. Conclusion Baitouweng Decoction （oral and enema treatment） is effective and safe in patients with UC. Its effects might be involved in regulating the imbalance of pro-inflammatory 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种原因不明的慢性非特异性炎症性肠病，病变主要累及黏膜及黏膜下层，其临床主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重。UC症状反复、迁延难愈，并有癌变可能，被世界卫生组织列为现代难治病之一。目前西药治疗方法单一，不良反应大、复发率高。中医药在促进溃疡愈合、减轻临床症状、降低疾病活动指数及复发率方面有独到优势[1]。本研究通过观察白头翁汤内服联合灌肠治疗UC临床疗效及对结肠黏膜愈合及细胞因子的影响，探讨白头翁汤防治UC的可能作用机制，为治疗UC筛选有效药物及方法提供依据。
1 资料与方法
1.1 诊断及辨证标准
UC诊断依据中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2010《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗指南（草案）》[2]。主症：腹泻黏液脓血便，腹痛或里急后重，肛门灼痛，舌苔黄厚腻；次症：身热，口干口苦，小便短赤，脉滑数或濡数。具备主症2项（第一项必备）加次症2项，或主症第一项加次症3项以上，即可诊断为大肠湿热证。
1.2 纳入标准
①符合轻、中度UC诊断标准（Mayo评分为3～10分）；②辨证符合大肠湿热证；③病变局限于脾曲以下大肠远端；④年龄18～65岁；⑤取得患者知情同意。
1.3 排除标准
①重度UC；②肠结核、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等；③合并严重并发症如中毒性巨结肠、结直肠癌、肠道大出血、肠梗阻等；④合并严重心、肝、肾及血液等系统性疾病；⑤对研究药物过敏者；⑥精神病患者及妊娠、哺乳期妇女。
1.4 脱落标准
治疗过程中出现严重肝肾功能损害，失访或受试者自行退出研究。
1.5 一般资料
66例UC患者来源于2013 年6月-2015年3月本院消化内科及中西医结合科门诊及住院患者。按随机数字表法分为治疗组35例和对照组31例。治疗组男19例，女16例；年龄25～60岁，平均（35.1±7.4）岁；病程1～15年，平均（4.8±3.7）年；临床类型：初发6例，复发29例；病情程度：轻度20例，中度15例。对照组男16例，女15例；年龄18～59岁，平均（33.5±8.3）岁；病程1～12年，平均（5.0±4.0）年；临床类型：初发5例，复发26例；病情程度：轻度18例，中度13例。2组患者年龄、性别、病程、病情程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。另设20例本院健康体检志愿者为健康对照组，男11例，女9例，年龄20～59岁，平均（33.8±6.5）岁，与治疗组及对照组患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。
1.6 治疗方法
对照组口服美沙拉嗪缓释颗粒（500 mg，上海爱的发制药有限公司，批号114797），每次1 g，每日4次，连续4周。治疗组口服白头翁汤（白头翁15 g，黄连6 g，黄柏12 g，秦皮12 g），每日1剂，每剂煎2次，每次200 mL，分早晚2次服；另配合1剂浓缩至100 mL，每晚睡前保留灌肠1次，连续4周。
1.7 观察指标
1.7.1 内镜炎症及黏膜愈合程度分级 治疗前1 d及治疗结束后1周内行结肠镜检查。①内镜下炎症程度参考Baron分级评分方法[5-6]。0分：0级，黏膜正常；1分：1级，黏膜充血，血管网模糊；2分：2级，黏膜有接触性出血；3分：3级，溃疡形成，并有自发性出血。定量评分由2位内镜医师共同操作。Baron分级0～1级为内镜下缓解，Baron分级0～1级或Baron分级为2级以上但较治疗前下降1级为内镜下有效。②内镜下黏膜愈合程度采用Mayo评分标准。0级：黏膜正常；1级：黏膜红斑，血管纹理减少，轻度易脆；2级：明显红斑，血管纹理缺乏，黏膜易脆、糜烂；3级：自发性出血伴溃疡。Mayo分级0～1级为黏膜愈合[3-4]。
1.7.2 组织学评分 参照文献[7]进行组织学评分。0分：1级，无明显炎症或可能有慢性炎症改变；3分：2级，轻至重度炎症，有充血水肿、血管纹理紊乱，急、慢性炎症细胞增多，但黏膜上皮完整；6分：3级，重度炎症，急、慢性炎症细胞明显浸润，隐窝脓肿、黏膜表层溃疡形成、脓肿渗出。组织学评分等于1级为组织学缓解，评分等于1级或评分等于2级但下降1级为组织学有效。
1.7.3 血清白细胞介素-10和肿瘤坏死因子-α水平检测 分别于治疗前1 d及治疗结束后次日清晨患者空腹采肘静脉血5 mL，4 ℃、2 000 r/min离心10 min后分离血浆，置-70 ℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-10（IL-10）水平，试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供。
1.7.4 不良反应 治疗前1 d及治疗结束后次日抽血检查肝、肾功能，并观察服药后患者出现的不适。
1.8 疗效标准
按Mayo疾病活动指数评分，从排便次数、便血、内镜发现、医师总体评价4方面计算UC活动度：3～5分为轻度活动，6～10分为中度活动，11～12分为重度活动[3]。Mayo评分≤2分为临床缓解，治疗后Mayo评分减少超过25%为临床有效[3-4]。
白头翁汤对溃疡性结肠炎黏膜愈合的影响及部分机制研究
字数：2637
来源：中国中医药信息 2016年7期 字体：大 中 小 打印当页正文
1.9 统计学方法
采用spss17.0统计软件进行分析。计量资料用 —x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，并采用Spearman进行相关性分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组不良反应情况
2组均无重度不良反应发生，无明显肝、肾功能损害。治疗组1例发生肛门疼痛。对照组1例出现便秘。对照组4例患者自行退出试验。
2.2 2组治疗前后Mayo评分、Baron评分、组织学评分比较
治疗后2组患者Mayo评分均下降（P<0. 01），治疗组较对照组下降更明显（P<0.05）。治疗后2组患者Baron评分均下降（P<0.01），治疗组较对照组下降更明显（P<0.05）。治疗后2组组织学评分均下降（P<0.01），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表1。
2.3 2组临床疗效及内镜、组织学改善情况比较
治疗组临床缓解率、内镜缓解率分别为74.2%（26/35）、51.4%（19/35），高于对照组的45.1%（14/31）、25.8%（8/31），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组组织学缓解率为25.7%（9/35），对照组为16.1%（5/31），组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见图1。
治疗组临床有效率、内镜有效率分别为88.6%（31/35）、71.4%（25/35），高于对照组的64.5%（20/31）、41.9%（13/31），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组组织学有效率为54.3%（19/35），对照组为35.5%（11/31），组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见图2。
2.4 各组血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-10水平比较
治疗组及健康对照组治疗前血清TNF-α、IL-10水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与健康对照组比较，患者组治疗前血清TNF-α水平升高（P<0.01），血清IL-10水平降低（P<0.01）。与本组治疗前比较，2组患者治疗后血清TNF-α水平降低（P<0.01），IL-10水平均升高（P<0.01）。治疗后组间比较，治疗组血清TNF-α水平较对照组降低（P<0.01）。结果见表2。
2.5 血清细胞因子与内镜及组织学评分相关性分析
血清TNF-α水平与Mayo评分、Baron评分及组织学评分均呈显著正相关（P<0.01）；血清IL-10水平与Mayo评分、Baron评分、组织学评分均呈显著负相关（P<0.01）。具体见表3。
3 讨论
UC发病机制复杂，与细胞因子相关的免疫紊乱越来越受到重视[8]，促炎因子与抗炎因子的平衡失调所致免疫异常是UC发病的重要环节，通过启动肠道炎症反应发生并持续存在，使其慢性化[9-10]。TNF-α是与UC发病关系最密切的促炎因子之一，与UC的发生发展、活动情况、严重程度及预后密切相关[11-12]。一方面，TNF-α可能通过诱导机体合成和释放血小板活化因子，生成白三烯、氧自由基和一氧化氮，上调T淋巴细胞、嗜酸性及嗜碱性粒细胞而引发肠黏膜炎症反应[10]；另一方面，TNF-α协同干扰素-γ破坏肠上皮细胞的黏膜屏障功能，导致黏膜通透性增加，并形成溃疡[13]。IL-10具有广泛的免疫抑制活性，能在基因水平有效抑制单核细胞、巨噬细胞产生TNF-α、IL-1β、IL-8和IL-6等促炎因子和趋化因子[14]，在肠道黏膜内环境稳定中起着重要作用，是黏膜免疫中一种重要的负向调节细胞因子。
UC属中医学“肠癖”“大瘕泻”“痢疾”“肠风”“脏毒”等范畴。其发生与饮食不节、情志失调、外感湿热、劳倦过度等相关。本病多为本虚标实之证，活动期以标实为主，湿热蕴肠为其主要病机，治宜清肠利湿、清热解毒。白头翁汤方用性味苦寒能入血分的白头翁为君，清热解毒、凉血止痢；黄连、黄柏为臣，燥湿厚肠，并泄下焦湿热；佐以苦寒性涩之秦皮。四药合用，共奏清肠利湿、清热解毒之功。现代药理研究显示，白头翁、秦皮具有抗病原微生物、抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用[15-16]，白头翁还具有免疫活性，可调节细胞因子，保护肠黏膜屏障[17]，黄连、黄柏具有广谱抗菌作用，能杀灭肠道多种致病菌、促进溃疡愈合、调节免疫及抗癌等[18]，黄柏可降低血清干扰素-γ水平，抑制TNF-α、核因子-κB表达[19-20]。
诱导并维持临床缓解及黏膜愈合、防治并发症、改善生存质量是UC的治疗目标，近年来，黏膜愈合在UC 的治疗目标中越来越受到重视。黏膜愈合者能降低手术率、长期复发率及癌变风险，提高生活质量[21]。我国UC患者病变好发于左半结肠，尤其是直肠和乙状结肠，因此局部治疗在UC的治疗中起着重要的作用，中药保留灌肠可使药物直达病灶，对肠黏膜有直接修护及保护作用。本研究结果显示，白头翁汤内服联合灌肠4周后，治疗组内镜缓解率、有效率高于对照组（P<0.05），治疗组临床缓解率、有效率均高于对照组（P<0.05），表明白头翁汤内服联合灌肠能明显改善UC患者远端结肠的黏膜愈合度，诱导临床缓解并改善长期预后。2组组织学评分较治疗前明显改善（P<0.01），但组间比较差异无统计学意义，考虑与其改变滞后于临床和内镜改变有关。
本研究同时检测UC患者血清TNF-α，IL-10水平，探讨白头翁汤对UC可能的免疫调节作用。结果显示UC患者血清TNF-α水平显著高于健康对照组，且与临床活动度及内镜分级、组织学评分正相关，而血清IL-10水平显著低于健康对照组，与临床活动度及内镜分级、组织学评分负相关，表明TNF-α升高、IL-10降低与肠黏膜损伤、炎症程度一致，可以作为UC活动度的检测指标，与既往研究一致[10，13，22-23]，验证了促炎细胞因子与抗炎细胞因子失衡，促炎细胞因子水平过高而抗炎细胞因子分泌相对不足，使肠黏膜产生过强的炎性反应，从而引发肠道损伤。白头翁汤内服联合灌肠可清肠利湿、清热解毒，协同调节免疫功能，通过下调TNF-α水平、上调IL-10水平而恢复UC患者促炎因子与抗炎因子的平衡，从而减轻肠道炎症，达到干预UC的目的。其作用靶点有待进一步深入研究。
采用spss17.0统计软件进行分析。计量资料用 —x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，并采用Spearman进行相关性分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组不良反应情况
2组均无重度不良反应发生，无明显肝、肾功能损害。治疗组1例发生肛门疼痛。对照组1例出现便秘。对照组4例患者自行退出试验。
2.2 2组治疗前后Mayo评分、Baron评分、组织学评分比较
治疗后2组患者Mayo评分均下降（P<0. 01），治疗组较对照组下降更明显（P<0.05）。治疗后2组患者Baron评分均下降（P<0.01），治疗组较对照组下降更明显（P<0.05）。治疗后2组组织学评分均下降（P<0.01），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表1。
2.3 2组临床疗效及内镜、组织学改善情况比较
治疗组临床缓解率、内镜缓解率分别为74.2%（26/35）、51.4%（19/35），高于对照组的45.1%（14/31）、25.8%（8/31），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组组织学缓解率为25.7%（9/35），对照组为16.1%（5/31），组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见图1。
治疗组临床有效率、内镜有效率分别为88.6%（31/35）、71.4%（25/35），高于对照组的64.5%（20/31）、41.9%（13/31），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组组织学有效率为54.3%（19/35），对照组为35.5%（11/31），组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见图2。
2.4 各组血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-10水平比较
治疗组及健康对照组治疗前血清TNF-α、IL-10水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与健康对照组比较，患者组治疗前血清TNF-α水平升高（P<0.01），血清IL-10水平降低（P<0.01）。与本组治疗前比较，2组患者治疗后血清TNF-α水平降低（P<0.01），IL-10水平均升高（P<0.01）。治疗后组间比较，治疗组血清TNF-α水平较对照组降低（P<0.01）。结果见表2。
2.5 血清细胞因子与内镜及组织学评分相关性分析
血清TNF-α水平与Mayo评分、Baron评分及组织学评分均呈显著正相关（P<0.01）；血清IL-10水平与Mayo评分、Baron评分、组织学评分均呈显著负相关（P<0.01）。具体见表3。
3 讨论
UC发病机制复杂，与细胞因子相关的免疫紊乱越来越受到重视[8]，促炎因子与抗炎因子的平衡失调所致免疫异常是UC发病的重要环节，通过启动肠道炎症反应发生并持续存在，使其慢性化[9-10]。TNF-α是与UC发病关系最密切的促炎因子之一，与UC的发生发展、活动情况、严重程度及预后密切相关[11-12]。一方面，TNF-α可能通过诱导机体合成和释放血小板活化因子，生成白三烯、氧自由基和一氧化氮，上调T淋巴细胞、嗜酸性及嗜碱性粒细胞而引发肠黏膜炎症反应[10]；另一方面，TNF-α协同干扰素-γ破坏肠上皮细胞的黏膜屏障功能，导致黏膜通透性增加，并形成溃疡[13]。IL-10具有广泛的免疫抑制活性，能在基因水平有效抑制单核细胞、巨噬细胞产生TNF-α、IL-1β、IL-8和IL-6等促炎因子和趋化因子[14]，在肠道黏膜内环境稳定中起着重要作用，是黏膜免疫中一种重要的负向调节细胞因子。
UC属中医学“肠癖”“大瘕泻”“痢疾”“肠风”“脏毒”等范畴。其发生与饮食不节、情志失调、外感湿热、劳倦过度等相关。本病多为本虚标实之证，活动期以标实为主，湿热蕴肠为其主要病机，治宜清肠利湿、清热解毒。白头翁汤方用性味苦寒能入血分的白头翁为君，清热解毒、凉血止痢；黄连、黄柏为臣，燥湿厚肠，并泄下焦湿热；佐以苦寒性涩之秦皮。四药合用，共奏清肠利湿、清热解毒之功。现代药理研究显示，白头翁、秦皮具有抗病原微生物、抗炎、抗氧化、抗肿瘤等作用[15-16]，白头翁还具有免疫活性，可调节细胞因子，保护肠黏膜屏障[17]，黄连、黄柏具有广谱抗菌作用，能杀灭肠道多种致病菌、促进溃疡愈合、调节免疫及抗癌等[18]，黄柏可降低血清干扰素-γ水平，抑制TNF-α、核因子-κB表达[19-20]。
诱导并维持临床缓解及黏膜愈合、防治并发症、改善生存质量是UC的治疗目标，近年来，黏膜愈合在UC 的治疗目标中越来越受到重视。黏膜愈合者能降低手术率、长期复发率及癌变风险，提高生活质量[21]。我国UC患者病变好发于左半结肠，尤其是直肠和乙状结肠，因此局部治疗在UC的治疗中起着重要的作用，中药保留灌肠可使药物直达病灶，对肠黏膜有直接修护及保护作用。本研究结果显示，白头翁汤内服联合灌肠4周后，治疗组内镜缓解率、有效率高于对照组（P<0.05），治疗组临床缓解率、有效率均高于对照组（P<0.05），表明白头翁汤内服联合灌肠能明显改善UC患者远端结肠的黏膜愈合度，诱导临床缓解并改善长期预后。2组组织学评分较治疗前明显改善（P<0.01），但组间比较差异无统计学意义，考虑与其改变滞后于临床和内镜改变有关。
本研究同时检测UC患者血清TNF-α，IL-10水平，探讨白头翁汤对UC可能的免疫调节作用。结果显示UC患者血清TNF-α水平显著高于健康对照组，且与临床活动度及内镜分级、组织学评分正相关，而血清IL-10水平显著低于健康对照组，与临床活动度及内镜分级、组织学评分负相关，表明TNF-α升高、IL-10降低与肠黏膜损伤、炎症程度一致，可以作为UC活动度的检测指标，与既往研究一致[10，13，22-23]，验证了促炎细胞因子与抗炎细胞因子失衡，促炎细胞因子水平过高而抗炎细胞因子分泌相对不足，使肠黏膜产生过强的炎性反应，从而引发肠道损伤。白头翁汤内服联合灌肠可清肠利湿、清热解毒，协同调节免疫功能，通过下调TNF-α水平、上调IL-10水平而恢复UC患者促炎因子与抗炎因子的平衡，从而减轻肠道炎症，达到干预UC的目的。其作用靶点有待进一步深入研究。