摘 要：目的:观察运用秦氏“头八针”治疗轻中度帕金森病的临床疗效。方法:将符合纳入标准的68例帕金森病患者随机分为治疗组和对照组,每组34例。治疗组采用针刺秦氏“头八针”配合多巴丝肼片治疗,针刺每周3次,治疗8周,对照组采用单纯口服多巴丝肼片治疗。比较两组治疗前与治疗后统一帕金森病评定量表(UPDRS3.0版)评分、汉密尔顿(HAMD)抑郁量表评分、帕金森病中医生存质量量表评分及连线测试A和B计时变化。结果:治疗组总有效率为90.63%(29/32),对照组总有效率为78.79%(26/32),治疗组的总体疗效优于对照组(P<0.05)。两组治疗后UPDRS总分以及UPDRSⅠ、Ⅱ、Ⅲ部分评分、HAMD量表评分、连线测试B计时、帕金森病中医生存质量量表生理及心理领域维度评分比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论:秦氏“头八针”能提高轻、中度帕金森病患者的运动功能,改善日常活动能力、思维转换能力及抑郁症状,具有较好疗效。
关键词:帕金森病;秦氏“头八针”,针刺;针药结合;
Clinical Study of Qin's Eight Scalp Acupuncture in Treatment of Mild to
Moderate PD
LU Zhou YANG Hui LI Honghong WANG Yuehua CUI Huashun
Huadong Hospital Affliated to Fudan University Shanghai Juquan New Town Community
Health Service Center Shuguang Hospital ffliated to Shanghai University of Traditional
Chinese Medicine
Abstract：Objective: To observe the clinical efficacy of Qin's eight scalp acupuncture in treatment of mild to moderate Parkinson's disease(PD). Methods: 68 patients with PD who met the inclusion criteria were randomly divided into the treatment group and the control group, with 34 patients in each group. The treatment group was treated with Qin's eight scalp acupuncture combined with Madopar, and the acupuncture was three times a week for 8 weeks; the control group was only treated with Madopar. The changes of UPDRS 3.0 scores, HAMD scores, TCM Quality of Life Scale of PD scores, and Trail Making Test A and B were compared between before and after the treatment in the two groups. Results: The total effective rate of the treatment group was 90.63%(29/32), which was significantly higher than 78.79%(26/32) of the control group(P<0.05). There were significant differences in the total scores of UPDRS, the scores of UPDRSⅠ, UPDRSⅡ, UPDRS Ⅲ, HAMD scale scores, the domains of physiology and psychology in TCM QOL scale of PD, as well as in the timing of Trail Making Test B between the two groups(P<0.05,P<0.01). Conclusion: Qin's eight scalp acupuncture can improve motor function, activities of daily living, thinking transformation ability and depression symptoms in treatment of mild to moderate PD, with its good curative effect.
Keyword：Parkinson's disease; Qin's eight scalp acupuncture; Acupuncture; Combination of acupuncture and medication;
帕金森病(Parkinson disease,PD)又称震颤麻痹,是中老年常见的神经系统变性疾病,主要临床表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直及姿势步态异常等,同时还可出现情绪障碍、认知障碍、睡眠障碍与便秘等非运动症状[1]。该病起病隐匿,进展缓慢,因肌僵直导致行动困难,甚至影响其他重要器官,已成为中老年死亡的“第三杀手”。PD患者多需终身服药,如果不进行适当的干预,随着疾病加重用药量增加,则会出现药物副作用,如剂末现象、开关现象及不自主的异动症、恶心与呕吐等。早在20世纪80年代末,首批全国名老中医秦亮甫教授运用头针治疗帕金森病,并取得较好疗效[2]。本研究采用秦教授提出的“头八针”技术,从运动功能、情绪调节与认知能力等方面客观评价秦氏“头八针”治疗轻、中度帕金森病的临床疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究将来源于2013年12月1日—2019年12月31日期间上海中医药大学附属曙光医院及复旦大学附属华东医院门诊就诊的帕金森病患者68例,采用随机数字表法分为治疗组(秦氏“头八针”针刺联合多巴丝肼片治疗)和对照组(口服多巴丝肼片治疗),每组各34例。研究过程中治疗组脱落2例,对照组脱落1例,皆因未按时就诊,不能继续临床观察而造成脱落。实际完成本试验患者65例,年龄50～80岁,平均(67.58±8.04)岁,病程(36.62±20.41)月,男性34例(52.30%),女性31例(47.69%)。根据改良的Hoehn-Yahr分期将病情程度分为轻、中度(其中1～1.5级为轻度;2～3级为中度)。病情轻度37例(56.92%),中度28例(43.08%)。经统计分析,两组患者入组时年龄、性别、病程以及病情程度差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较(x¯±s)
1.2 诊断标准
参照2009年中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组帕金森病诊断指南[3]。①运动减少:启动随意运动的速度缓慢,疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低;②至少存在下列1项特征:a.肌肉僵直;b.静止性震颤4～6 Hz;c.姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)。
1.3 纳入标准
①50岁≤年龄≤80岁,男女不限;②符合上述诊断标准;③Hoehn-Yahr分级≤3级者;④自愿参加本课题研究,并签署知情同意书,配合治疗观察者。
1.4 排除标准
①各种帕金森综合征者;②已接受其他有关治疗,可能影响本研究效应者;③有严重的心、肝、肾、造血系统疾患或恶性肿瘤,精神障碍者;④妊娠或哺乳期患者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组
对照组采用西药,均服用多巴丝肼片(商品名:美多芭,上海罗氏制药有限公司,卫药准字号:Hl0930198,每片含左旋多巴200 mg、盐酸节丝肌50 mg),继续入组前的用量,治疗过程中剂量按个体化原则,根据病情轻重增减。
1.5.2 治疗组
治疗组在口服多巴丝肼片基础上,针刺以秦氏“头八针”为主穴,加足三里、手三里与太冲。秦氏“头八针”具体穴位包括百会、印堂、头临泣(双侧)、率谷(双侧)与风池(双侧)。使用0.25 mm×40 mm的不锈钢制毫针(无锡佳健医疗器械股份有限公司制造),“头八针”各穴平刺进针15～25 mm,印堂逆经方向而刺,余穴顺经方向而刺,行针得气后,头临泣、率谷各接电极,使用G6805型电针仪,电流强度1～2 mA,频率2 Hz,留针30 min。每周治疗3次,4周为一疗程,共治疗2个疗程。
1.6 观察指标及疗效评定
1.6.1 临床疗效评定
采用统一帕金森病评定量表3.0版[4](Unified Parkinson’s Disease Rating Scale,UPDRS)Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ部分评分,其中UPDRSⅠ为精神、行为和情绪;UPDRS Ⅱ为日常生活活动;UPDRSⅢ为运动检查评定。根据UPDRSⅠ、Ⅱ和Ⅲ评分的总分计算治疗进步率[进步率=(治疗前分数-治疗后分数/治疗前分数)×100%],表示其疗效(100%为临床痊愈;50%～99%为明显进步;20%～49%为进步;1%～19%为稍有进步;1%以下为无效)。
1.6.2 抑郁情绪评价
采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)24项版本[5]评分,该量表是临床上评定抑郁状态时最常用的量表,每一项由轻到重以0～4分进行评分,总分<8分为正常;8～20分表示可能有抑郁症;20～35分表示肯定有抑郁症;>35分表示严重抑郁症。
1.6.3 注意力及执行功能评价
采用连线测试A和B[6],均记录完成时间。其中连线测试A用于评估受试者注意力与处理速度,要求受试者以最快的速度按序连接纸上的1～25个数字。连线测试B用于评估受试者执行功能,该测试含有数字和字母两种,受试者必须依次交替连接13个数字和A～L共12个字母,例如1到A,A到2,2到B等。
1.6.4 中医生活质量评价
采用帕金森病中医生活质量量表评分[7],该量表由生理、心理/精神、社会关系和环境等4个领域维度组成,适用于评价中医药治疗后PD患者的生活质量。
以上指标分别于治疗前、第8周治疗后进行评定。本研究采用改良盲法,即研究者、治疗者和统计者三者分离。
1.7 统计学处理
采用spss26.0统计学软件进行统计学分析。符合正态分布计量资料以x¯±s表示。计量资料正态性检验后,符合正态分布、方差齐,组内治疗前后比较采用配对设计t检验,组间治疗前后差值比较采用t检验,非正态分布及方差不齐时釆用非参数检验。计数资料用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组总体疗效比较
两组患者经治疗后,治疗组总有效率(90.63%)高于对照组(78.79%),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组临床疗效比较 [例(%)]
2.2 两组UPDRS评分比较
两组患者治疗前UPDRS总分以及UPDRSⅠ、Ⅱ、Ⅲ各部分评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组UPDRS总分及UPDRSⅡ、Ⅲ部分评分均有显著下降,差异具有统计学意义(P<0.01),治疗组治疗后UPDRSⅠ部分评分明显下降,差异具有统计学意义(P<0.01)。两组治疗前后UPDRS总分及UPDRSⅠ、Ⅱ部分评分差值比较,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),说明治疗组在改善精神、行为和情绪症状及日常生活活动方面优于对照组。见表3。
2.3 两组HAMD评分比较
治疗前,两组患者HAMD评分相比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。经治疗后,治疗组HAMD评分显著下降(P<0.01),对照组降低不明显(P>0.05);比较两组治疗前后HAMD评分差值,差异有统计学意义(P<0.01)。说明针药组能有效改善帕金森病患者抑郁症状,并且治疗组优于对照组。见表4。
表3 两组治疗前后UPDRS评分比较(x¯±s)
2.4 两组连线测试A和B计时比较
治疗前,两组患者连线测试A及连线测试B计时差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后两组连线测试A和B计时均有显著下降(P<0.01),说明两种治疗方法均能有效改善帕金森病患者认知功能。治疗组连线测试B计时治疗前后差值比较,差异有统计学意义(P<0.01)。说明治疗组在执行功能改善情况方面明显优于对照组。见表5。
2.5 两组帕金森病中医生活质量量表评分比较
治疗前,两组帕金森病中医生活质量量表总分及生理、心理/精神、社会关系和环境领域维度评分,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。经治后治疗组帕金森病中医生活质量量表总分及生理、心理/精神领域维度评分均有显著下降(P<0.01);对照组治疗后帕金森病中医生活质量量表总分及生理领域维度评分差异有统计学意义(P<0.01)。两组治疗前后帕金森病中医生活质量总分及生理、心理/精神领域维度评分差值比较,差异有统计学意义(P<0.01)。说明治疗组与对照组治疗后均能改善帕金森病患者的生理功能,并且治疗组优于对照组。此外,治疗组还可改善帕金森病患者的心理及精神症状。见表6。
表5 两组治疗前后连线测试A和B计时比较(x¯±s)
2.6 安全性分析
在本试验过程中,两组患者心率、血氧饱和度和血压等均未见明显异常,两组在治疗过程中均未发生不良事件。
3 讨论
帕金森病是由于中脑黑质多巴胺能神经元进行性变性引起的一种椎体外系疾病,其病因尚不明确。流行病学调查研究显示,全球约600万人患有该病,预计到2030年,我国将有500万PD患者[8,9]。本病属中医学“颤证”范畴,秦亮甫教授认为,本病为本虚标实之证,气血、阴阳亏虚,肝、肾和脾受损为病之本,外感六淫为标,可出现肝风内扰、痰浊内阻、气血亏虚和肝肾不足等,导致髓海不足、筋脉功能失畅而不得任持自主的临床表现[10]。帕金森病位在脑,脑为髓海,通过经络与五官、四肢和脏腑相连,刺激头部经穴可激发经气传导,运行周身气血及调整脏腑经络功能,从而调节人体的行动、言语与情绪等。在针灸治疗帕金森病的选穴处方上,头针在运动功能调节及非运动症状改善方面有较好的疗效,因此头针的运用对治疗本病起到关键作用[11,12,13,14]。现代医学研究表明[15],头针治疗帕金森病可以通过提高多巴胺能神经元的含量、减少黑质细胞凋亡、改善氧化应激、促进脑血流、改善线粒体功能与调节免疫功能等机制以改善帕金森病症状。本研究中,治疗组总有效率为90.63%,西药组总有效率为78.79%(P<0.05),说明秦氏“头八针”联合多巴丝肼片治疗轻中度帕金森病疗效确切。
运动功能障碍是PD患者的主要表现,早期会出现动作迟缓、静止性震颤等症状,但首发症状存在着个体差异。本研究中两组均能改善PD患者的运动功能,与对照组相比,治疗组能够改善患者运动功能,提高日常活动能力。秦教授认为:“病变在脑,首取督脉”[16],正如《难经》有云:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入络于脑”,说明督脉是骨髓联通髓海的外在通路,所以刺激督脉穴充养髓海,从而达到舒筋活络、减少骨骼病症之功。秦氏“头八针”中百会穴乃“天脑者,一身之宗,百神之会”,有“三阳五会”之称,也是督脉要穴,为治疗头部诸病之总穴。有动物实验证明,针刺百会穴能保护黑质酪氨酸羟化酶阳性神经元,抑制PD大鼠脑内黑质Ca2+浓度的升高,增加多巴胺能神经元数量,改善PD动物行为障碍,减轻肌肉震颤、四肢僵直等症状[17]。有研究显示[18,19],针刺风池穴能够加强刺激脑干内的网状结构,改善椎-基底动脉血液循环系统,促进细胞代谢,防止或减缓多巴胺能神经元变性,对受损的神经元进行修复、激活和再生,配以电针还可以使变性的黑质细胞被重新激活,从而修复椎体外系损伤,改善肢体功能活动,促进平衡协调[20]。从经络理论而言,胆经与肝经相表里,秦教授认为肝主阴筋、胆主阳筋,具有主生发、通阴阳的特殊作用,刺激胆经经气在头部所发之地,不仅可以治疗头部疾病,还可以治疗肢体的疾病。因此,合用率谷、头临泣和风池诸穴能熄风止痉、调节肌张力、减轻震颤和步态异常等一系列的运动障碍[21]。
在PD认知功能方面,本研究主要采用连线测试A和B评估患者的注意力及执行功能,其中连线测试A反应知觉运动速率,连线测试B能更好地反应概念思维及注意的转换[22]。治疗后两组连线测试A和B计时均有显著下降(P<0.01),帕金森病患者的连线测试的计时结果可能受到患者记忆能力、熟练程度、注意力和执行速度等方面综合影响,这可能是由于通过该药物能够改善行动迟缓、震颤等运动症状以达到连线测试计时下降的结果。两组治疗前后连线测试B计时差值比较差异有统计学意义(P<0.01),说明治疗组在执行力及思维模式转换改善情况方面治疗组优于对照组。
脑为髓海,元神之府,具有主管认知的功能,因此帕金森病表现认知功能障碍与髓海不足有着密切的联系。秦教授在督脉论治理论上提出“头八针”穴位配伍,其中所用的印堂、百会为督脉要穴,具有填精益髓、安神定惊、醒脑开窍和宁心益智之功效。秦氏“头八针”中印堂、头临泣均位于前额,是大脑前额叶投影的头皮部。人的记忆、判断、分析、思考和操作等5项基本能力是受前额叶脑区控制。因此,前额叶是高级智能活动的关键所在。针刺印堂、头临泣等穴可以直接刺激头部额叶记忆、认知功能区域的脑组织细胞活性及功能,兴奋大脑皮层的神经细胞。
在PD情感功能障碍方面,经运用秦氏“头八针”治疗后UPDRSⅠ评分、HAMD评分及中医生存质量心理/精神领域维度评分均有显著下降且优于对照组(P<0.01),说明秦氏“头八针”能有效调节PD患者的抑郁情绪症状。《灵枢·营气》云:“上额,循巅,下项中,循脊,入骶,是督脉也”,督脉内联肾、脑、心,是为阳脉之海,与任脉相通,不仅协调全身阴阳,调节五脏六腑功能,也是上输精髓以充养脑髓的重要途径,但若是督脉经气运行受阻,阳气便无法上输精髓以养脑安神,则可出现淡漠、焦虑和幻觉等精神症状,故督脉经气运行通畅为脑正常主司精神意识的重要因素,针刺督脉穴位对治疗精神疾病意义重大。历代医家就有取督脉穴位以治神志病,如《针灸大成》载:“巅疾取百会,喜哭取百会”,百会穴具有安神定志、醒神开窍和理气开郁的作用。通过刺激帕金森病患者督脉的百会、印堂等穴能激发督脉经气以奏养脑安神之功,调肾气肾精而充养髓海恢复元神,以达升清阳降浊气之效,从而缓解帕金森病伴抑郁症状,此相当于现代医学通过改善大脑皮质缺血缺氧状态的方法,增强脑部未受损细胞的代偿作用,进而改善精神症状。研究证实,帕金森病患者中不伴有抑郁症状者的脑脊液中5-羟色胺水平明显高于伴有抑郁症状者,动物实验[23]同样发现电针印堂、百会穴后通过增加获得性无助大鼠下丘脑5-羟色胺、降低下丘脑5-羟吲哚乙酸,从而改善了大鼠的抑郁症状。
胆者,中正之官,胆的功能与精神、思维和决断有着密切关系,故多种精神意识异常往往可从胆经论治。根据中医经络理论,头颞部主要为足少阳胆经循经部位,这与颞叶前部为精神皮质主宰人类的情绪和精神活动这一现代医学发现相吻合。秦氏“头八针”中头临泣、率谷和风池等穴皆属足少阳胆经,其中头临泣与风池皆为足少阳胆经与阳维脉之会,阳维脉循行经过下肢,与阴维脉共同协调人体阴阳平衡,若是脉气不利则可出现情志不畅、精神疲乏的症状,因此刺激该组穴位既可控制下肢震颤,又可调畅情志;率谷穴位于耳尖直上入发际1.5寸,从解剖位置来看,处于颞肌中,针刺该穴可以刺激头部颞区大脑皮质,改善大脑前循环,以达调气血而开郁之效。有研究显示,长期服用抗帕金森病药物可能会出现焦虑、失眠和严重抑郁等精神障碍症状,若与抗精神药物合用会产生拮抗作用,因此针刺联合左旋多巴药物治疗帕金森病不但能有效缓解运动障碍,同时又能减少该药物带来的一些毒副作用。因此对帕金森病早期进行针刺干预,可以预防精神疾病的发生,对提高生活质量有积极意义。
本研究结果显示,两组在社会关系及环境因素维度中医生存质量未见明显改善,这可能与该量表中涉及相关领域的条目过少且范围过于分散[24]、本研究治疗观察周期较短有关。
综上所述,秦氏“头八针”在秦亮甫教授的督脉理论基础上,参考大脑皮层在头皮的投射区域,并结合其临床经验所创立而成。运用秦氏“头八针”结合多巴丝肼治疗帕金森病能协同发挥八穴作用,刺激大脑皮层神经细胞,改善脑部局部的血流循环,激发头部经气,使气血充盈,达到祛风行气、通络止颤和安神健脑的功效,有效提高帕金森患者的运动功能、日常活动能力和改善情绪,从而提高患者的生活质量,延缓帕金森病的进展。
本研究显示秦氏“头八针”治疗轻中度帕金森病具有较明显的疗效,但在研究过程中仍存在一些不足之处:本课题样本量较小,疗程周期较短等。希望在今后的研究中能够进行多中心大样本观察,延长疗程及观察周期,增加如失眠、感觉障碍等PD非运动症状及中医证候的疗效研究,设置其他头针方法组比较,综合神经病理、神经免疫和功能核磁影像等多种学科,对秦氏“头八针”治疗帕金森病的机制进一步研究,以期进一步临床推广。
[1] 雒晓东,李哲,朱美玲,等.帕金森病(颤拘病)中医临床诊疗专家共识[J].中医杂志,2021,62(23):8.
[2] 秦亮甫.针刺治疗震颤麻痹症30例[J].上海针灸杂志,1989,8(3):18.
[3] 陈生弟,中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第二版)[J].中华神经科杂志,2009,42(5):4.
[4] 陈海波.统一帕金森病评定量表[J].中华老年医学杂志,1999,18(1):60-61.
[5] 张明园.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1998.
[6] DOERR H O.Halstead-Reitan成套测验[J].国外医学·精神病学分册,1982,9(1):1-3.
[7] 吴薇.帕金森病中医生存质量量表的初步建立[D].广州:广州中医药大学,2005.
[8] OLUSANYA B O,TEEPLE S,KASSEBAUM N J.The Contribution of Neonatal Jaundice to Global Child Mortality:Findings From the GBD 2016 Study[J].Pediatrics,2018,141(2):e20171471.
[9] LI G,MA J,CUI S,et al.Parkinson's disease in China:a forty-year growing track of bedside work[J].Translational Neurodegeneration,2019,8(1):9.
[10] 董珺,崔花顺.秦氏“头八针”为主针刺治疗帕金森病[J].中国针灸,2014,34(5):491-494.
[11] 王志坚,张林艳,陈杰,等.头电针联合多巴丝肼治疗帕金森病肌强直症状疗效观察30例[J].中国卫生标准管理,2018,9(7):104-105.
[12] 钱浩,魏萍,周鸿雁,等.头电针治疗对帕金森病患者情绪及认知障碍的影响[J].辽宁中医杂志,2021,48(10):168-171.
[13] 叶譞斐,危兆璋,雒晓东,等.方氏头针治疗早中期帕金森病即时效应的功能磁共振研究[J].黑龙江中医药,2020,49(4):394-396.
[14] 董勤建,李晓艳,唐明群,等.头电针治疗帕金森病睡眠障碍的随机对照研究[J].实用医院临床杂志,2018,15(5):214-216.
[15] 陆洲,华夏,崔花顺.头针改善帕金森病临床症状及作用机制研究进展[J].上海中医药杂志,2015,49(5):114-117.
[16] 赵海音,李璟.秦亮甫教授“头八针”临床应用撷萃[J].中国针灸,2007,27(10):745-748.
[17] 白妍,何便鸿,王东升,等.不同电针头穴透刺对PD大鼠不同时间点脑内黑质Ca～(2+)浓度的影响[J].中国中医药科技,2016,23(2):180-181,236.
[18] 王玲玲,何崇,赵玫,等.针灸对帕金森病脑部血流状态的影响[J].中国针灸,1999,19(2):115-117.
[19] 王淑杰,高维滨.头针配合电项针治疗帕金森病30例[J].针灸临床杂志,2008,24(11):16.
[20] 黄泳,卓鹰,姜雪梅,等.头针对帕金森病患者脑区血流量的影响[J].中华中医药杂志,2009,24(3):305-308.
[21] 董珺,陈申旭,崔花顺,等.“头八针”临证应用体会[J].中医杂志,2013,54(15):1331-1332.
[22] 崔永胜,杨慧馨.太极拳与快走锻炼对轻度认知功能障碍老年人认知功能的影响[J].哈尔滨体育学院学报,2019,37(5):17-22.
[23] 邱艳明,时宇静.电针印堂、百会对获得性无助大鼠不同脑区内单胺类神经递质的影响[J].北京中医药大学学报,2002,25(6):54-56.
[24] 韦一佛,陈路,高燕洁,等.应用帕金森病中医生存质量量表评价滋肾益髓方辅助治疗帕金森病髓海不足证临床疗效[J].中医杂志,2018,59(8):672-676.