姚志翠 桑文淑 杨素勉 李平 何雪菊
摘要目的：探讨产后盆底肌综合康复治疗对盆底神经肌电生理的影响，评估盆底肌功能的康复情况。方法：将162例经阴道分娩的初产妇采用掷币方法分为对照组80例和治疗组82例。治疗组于产后24 h进行盆底肌综合训练，产后42 d进行生物反馈-电刺激治疗；对照组仅在产后给予一般性康复指导。产后3个月分别测量两组产妇的盆底肌Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维电压，盆底肌收缩力及盆底器官脱垂情况，从而评估盆底肌功能的康复情况。结果：产后3个月治疗组产妇Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌电压高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组产妇盆底肌收缩力、盆底器官脱垂情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：产后早期进行生物反馈-电刺激结合盆底肌综合训练对产后盆底肌功能的康复有显著效果。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 生物反馈-电刺激；盆底肌训练；产妇；肌电位
近年较多的流行病学调查显示，妊娠和分娩是女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）的独立危险因素［1］，而盆底康复技术可预防和治疗女性盆底功能障碍性疾病。为此，我们在产后早期应用物理方法，刺激盆底肌使其主动和被动收缩，促进盆底肌功能的恢复，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年1~8月阴道分娩的初产妇162例，依从性好。排除标准:妊娠合并严重病史、盆腔手术史、尿路感染、泌尿道畸形者。用掷币方法分为对照组80例和治疗组82例。对照组年龄（29.1±0.41）岁；体重（71.32±5.48）kg；孕周（38.64±1.50）周；新生儿体重（3.41±0.24）kg。治疗组年龄（27.80±1.07）岁；体重（69.89±6.37）岁；孕周（38.35±1.52）周；新生儿体重（3.35±0.26）kg。两组产妇在年龄、体重、孕周、新生儿体重方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法治疗组产妇于产后24 h进行盆底肌综合训练，早晚各1次。盆底肌综合训练方法：（1）凯格尔运动［2］，又称为盆底肌肉锻炼,即指导患者有意识地对以耻骨-尾骨肌肉群(即肛提肌)为主的盆底肌肉群进行自主性收缩锻炼。盆底肌收缩时要集中注意力，呼吸保持深而缓，吸气时先收缩肛门，再收缩尿道，产生盆底肌上提的感觉，应持续收缩约3~5 s，呼气时放松，每次训练15～20 min。（2）骨盆康复运动。①呼吸运动。产妇取平卧位，双腿伸直，双手放在身体两侧并放松，吸气时下腹部、会阴部肌肉尽力收缩并屏气坚持5 s；呼气时尽量松弛下腹部, 每次做20个动作。②骨盆运动。取平卧位，双膝屈曲、并拢，由双膝带动大、小腿左、右摆动反复5次。然后，双腿伸直，弯曲右膝盖，右手握住右膝盖，左手握住右脚踝，将右膝盖弯曲至胸部，慢慢放松右手的压力，右手握住右膝盖做轻轻的左右摇摆动作。按此方法，左、右腿交替进行，每侧做5下。以上动作每天做2～3次，坚持训练到产后3个月；同时产后42 d进行生物反馈-电刺激治疗，应用不同程序指导产妇根据图形做收缩、放松或持续收缩阴道，结合产妇个体情况制订个性化治疗方案。每周2次，每次15~30 min，10~15次为1个疗程。对照组进行一般康复指导。
1.3评定方法两组产妇分别于产后3个月检测Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维的肌电位、盆底肌力、盆底器官脱垂情况，均由同一位医师进行检查。（1）机测肌力。采用PHENIS生物反馈治疗仪,通过放置阴道探头,在仪器中获得盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维的肌电图，肌电位的数值用平均肌电压(UV)表示。（2）手测肌力。进行盆底肌力手测分级［3］(采用Oxford评分法),分为0~5级，将示指和中指放在阴道后穹窿，被检者根据指令做收缩阴道、放松阴道、咳嗽来评估盆底肌力、阴道前后壁脱垂情况。标准见表1。（3）盆底器官脱垂情况。应用POP-Q分度评价盆腔器官脱垂程度［4］。
1.4统计学处理采用spss 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料的比较进行t或t′检验，等级资料的比较进行Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组产妇产后3个月盆底肌电情况比较（表2）
2.2两组产妇产后3个月盆底器官脱垂程度比较（表3）
3讨论
肛提肌是盆底最重要的支持结构［5］，阴道分娩时对盆底肌肉的损伤，包括肌源性损伤和神经源性损伤。肌源性损伤主要表现在对肛提肌产生巨大的牵拉和剪切力，以耻骨尾骨肌受损最大［6］，易导致盆腔脏器下移。神经源性损伤主要是阴部神经传导延迟，减弱了肛提肌收缩强度，降低了持续收缩时间，可致肌张力下降，盆底组织松弛［7］。而Petros［8］认为PFD的发生是由于各种原因引起的盆底结缔组织变弱，继而引起韧带和筋膜的松弛，破坏了原先的力学平衡，在力学支持的薄弱部位发生结构和功能的缺陷。这是日后发生盆腔器官脱垂的解剖基础。盆底肌肉纤维分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维。其中Ⅰ类肌纤维属于盆腹腔支持系统，是慢收缩纤维，为强直收缩，Ⅱ类肌纤维属于盆腹腔运动系统，是快收缩纤维，为阶段性收缩。
采用盆底肌综合训练法，可有意识地对肛提肌肌群进行自主性收缩锻炼，活跃盆底血液循环，锻炼肛门、腹肌、髋部肌肉，增强子宫韧带、膀胱宫颈韧带、盆底筋膜的张力，促进子宫平滑肌的缩复作用，增加尿道、阴道及肛门的阻力，预防产后并发症的发生［9］。但因盆底肌训练过程乏味，多数产妇不能很好地坚持锻炼，达不到理想的效果。生物反馈是通过阴道内放置的治疗头来检测盆底肌肉的电信号活动，并通过模拟的视觉信号反馈给产妇，帮助产妇正确地识别盆底肌肉收缩，通过不同场景模块训练产妇Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的协调收缩，并形成条件反射。随着妊娠期子宫重量逐渐增加，妊娠晚期宫颈扩张胎头下降压迫盆底可导致盆底神经去神经化，盆底结构和组织的松弛可以导致盆底神经肌肉接头撕脱，均可对盆底功能造成损伤，从而改变盆腔器官的解剖位置，导致产后PFD的发生［10］。电刺激是通过阴道内的电极产生不同强度电流刺激盆底肌肉，提高神经肌肉兴奋性， 唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞，加速神经轴突再生速度，促进神经细胞功能恢复，缩短肌肉失神经支配时间，促进神经兴奋和传导功能的恢复，促进肌纤维代偿性增生和终末运动单位增加［11］。
近年来，随着对盆底解剖学认识的深入,盆底修补与重建手术取得了飞速的发展，但是,手术治疗仍存在许多问题。陆叶等［12］报道，补片侵蚀发生率平均为25.17%,而且补片侵蚀以阴道顶端和前壁多见。相比手术治疗的缺陷和诸多并发症,一般轻、中度PFD的患者首选非手术治疗方案。盆底康复治疗则是一种更理想的途径,也是当前预防和治疗PFD最有前景的方法。
本研究结果显示,两组产妇产后3个月盆底肌电位、盆底肌力、盆底器官脱垂情况比较差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，生物反馈-电刺激联合盆底肌综合训练能有效改善盆底肌电生理情况，提高盆底肌力，防治产后PFD的发生。且两者相互完善互为补充，有协同效应。同时，建议在产前及产后检查时常规进行盆底肌力评估,及早发现盆底缺陷,指导孕产妇行盆底功能锻炼,从而提高产后生活质量。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］张珂，贺晶.产后盆底功能重建的研究进展［J］.国际妇产科学杂志，2011， 38(1)：24-28.
［2］张丽滢.盆底肌肉锻炼预防及治疗孕期及产后尿失禁的系统评价［D］.南宁：广西医科大学，2010.
［3］Laycock J，Patient assessment，In Laycock J,et al.Ther-apeutic Managem ent of incontinence and pelvic pain［J］.London:Sqringer Vartag,2002：45-49.
［4］刘颖琳.孕期行盆底肌肉锻炼对盆底功能的保护作用［J］.中山大学学报（医学科学版），2013,34（5）:777-781.
［5］乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2010:11.
［6］Lien K,Mooney B,Delancey JO.On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae［J］.Obstet Gynecol,2004,103:31-40.
［7］陈娟，郎景和，朱兰，等.压力性尿失禁患者阴道黏膜的神经表达［J］.中华妇产科杂志,2004,39(4):254-257.
［8］Petros PP，罗来敏.女性骨盆底［M］.上海:上海交通大学出版社，2007:1-11.
［9］易念华，刘海意，乔福元，等.武汉市初产妇盆底肌力调查及产后早期康复治疗的疗效观察［J］.华南国防医学杂志,2010,24(5):361-363.
［10］郎景和，朱兰.关于盆底功能障碍性疾病手术的几个问题［J］.中华妇产科杂志,2010，45(5):321-322.
［11］王晓光，裴兆辉.女性产后压力性尿失禁康复治疗的研究进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(7):575-576.
［12］陆叶,杨欣,姚海蓉,等.利用移植物的盆底重建手术并发症分析及处理［J］.中国妇产科临床杂志,2010,11(1):5-8.
（收稿日期：2014-03-31）
（本文编辑陈景景）