冯胜武
深圳市宝安区妇幼保健院，广东深圳 518133
[摘要] 目的 探讨三位能量多普勒超声指标与胎儿生长受限（FGR）关系。方法 应用GE公司Voluson730M三维能量超声诊断仪检测36例FGR患者及68例正常胎儿胎盘的血流指数，血管化指数，血管化-血流指数；对胎儿大脑中动脉PI值、脐动脉S/D值以及孕妇子宫动脉PI值进行分析。同时随访观察孕妇妊娠预后情况。 结果 FGR组胎盘VI、胎盘FI、胎盘VFI、大脑中动脉PI分别为（14.34±4.49）、（41.04±4.53）、（6.76±2.08）、（1.56±0.39），均显著性低于正常组的（20.34±6.48）、（46.04±3.84）、（9.24±1.87）、（1.80±0.28），差异有统计学意义（P<0.05）；脐动脉S/D、左子宫动脉PI、右子宫动脉PI值分别为（3.76±0.89）、（0.98±0.31）、（0.93±0.29），均显著性高于正常组的（2.33±0.29）、（0.69±0.22）、（0.65±0.20），差异有统计学意义（P<0.05）。FGR组Apgar评分为（7.34±2.39），显著性低于正常组的（9.52±1.84），差异有统计学意义（P<0.05）。FGR组新生儿窒息、胎儿窘迫发生率显著性大于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在孕妇及胎儿血流动力学变化方面应用三维能量多普勒超声进行监测，可以判断胎儿在宫内有无缺氧状况，三维多普勒超声指标异常与FGR具有相关性。
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关键词 FGR；三位能量多普勒；超声指标
[中图分类号] R714.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０180-03
[项目基金] 深圳市宝安区科技创新局立项项目（2013068）。
[作者简介] 冯胜武（1980.4-），男，广东丰顺人，主治医师，本科，研究方向：超声医学科。
孕37周后的胎儿体重达不到标准体重成为胎儿生长受限（FGR）。胎儿通常体重＜2 500 g，或低于同孕龄胎儿平均体重的两个标准差。FGR是围生期胎儿生长受限的主要并发症之一，有研究报道，在我国FGR的发病率平均为6.4%左右，其围生儿死亡率为正常胎儿的4～6倍[1]。其病理生理的研究显示，约60%的FGR是由各种病因引起的胎儿循环障碍，导致胎儿缺血以及缺氧状态，最终导致胎儿生长受限[2]。以前对FGR的评估主要是常规二维超声检查，此项检查对胎儿循环信息的了解很片面，达不到对本病的细致观察。而取脐带血检测pH值了解胎儿缺血、缺氧的情况则创伤性大，容易引起其他的感染。自从三维能量多普勒超声成像（３Ｄ－ＣＰＡ）技术问世以来，受到了临床相应科室的关注以及使用，此技术应用于产科以来，以无创性的检查方法受到了患者的青睐，此技术对定量的角度分析胎盘血管血流灌注状况，其检测更为准确、全面和方便。为探讨三维能量多普勒超声成像（３Ｄ－ＣＰＡ）在评估FGR及判断其妊娠预后的价值。现分析2012年6月—2013年6月间该院产科收治的104例孕妇的临床资料，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该次临床研究以深圳市宝安区妇幼保健院行产科的104例34～43周的孕妇为研究对象。该次的研究对象均在产科进行超声检查，且最终在该院终止妊娠，其中36例孕妇在行产前常规超声检查时疑FGR，其余68例孕妇行常规超声检查并无异常。该次临床研究为每位孕妇均建立个人信息库并定期随访，其平常月经情况及末次月经史等均由本人描述。该临床研究以胎儿的生长相关参数值：头围（HC）、双顶径（BPD）、股骨长度（FL）、腹围（AC）中任意两个以上的参数小于同期孕龄的平均值2SD[4]可作为常规超声检查疑FGR胎儿的标准，以妊娠产后的新生儿出生体重＜同期孕龄平均值2SD或满37周后出生体重仍＜2 500 g，作为确诊FGR的标准。FGR组共36例，孕妇年龄22～38岁，平均为（30.02±2.34）岁，孕龄为34～42周，平均（37.06±0.35）周。正常组共68例。孕妇年龄21～37岁，平均（29.23±1.98）岁；孕龄为34～43周，平均（37.11±0.43）周。
1.2研究设备与方法
1.2.1设备该次试验所用的仪器为美国GE公司生产的Voluson730D三维彩色多普勒超声设备，频率为4.0~8.0 MHz，能够进行三维能量多普勒血流检测，并且还可以进行常规二维、三维超声成像技术，该仪器配有VOCAL软件。
1.2.2产前常规超声检查两组均进行二维和三维彩超常规扫描检查。孕妇取仰卧位或侧卧位，先以二维对胎儿进行扫描，包括胎儿双顶径、胎儿头围、胎儿腹围、胎儿股骨长度及与胎儿相连的胎盘成熟情况等。接着对脐带情况进行观察，对脐动脉收缩期/舒张期速度之比（S/D值）、胎儿大脑中动脉搏动指数（PI）及孕妇双侧子宫动脉搏动指数（PI）进行测量[3]。完成二维检查后以三维扫描模式（3D Power Doppler Angio-Mode， 3D-CPA）对患者进行检查。为避免产生伪像，在孕妇屏住呼吸或减小呼吸的幅度并保持胎儿处于安静状态时，将三维彩色多普勒超声探头设置为能量模式，放置于脐带及胎盘连接处进行三维能量多普勒血管的显像检测。调节仪器参数，消除噪声干扰，确保胎盘内的低速血流情况为最佳状态。采用适当的立体数据箱，确保胎盘内远端小绒毛血管及基底部到绒毛膜板完整的血管树尽可能完全显示，扫描时间大约持续10～15 s，获取胎盘血管树三维能量图。
1.3观察指标
对血管化指数（VI）、血流指数（FI）以及血管化-血流指数（VFI），以及孕妇妊娠预后胎儿宫内窘迫、胎儿窘迫、Apgar评分进行观察。其中，血管化指数（VI）、血流指数（FI）以及血管化-血流指数（VFI）以机器自带的辅助分析软件（VOCAL）进行测量分析。选用VOCAL手动模式，由一名具有5年以上操作经验的医师完成。孕妇妊娠预后胎儿宫内窘迫、胎儿窘迫以孕妇分娩临床病例资料为准。Apgar评分标准[4]由五项指标组成，包含五个指标：外观、脉博、反应、活动及呼吸，每个指标得分为0~2分，总分为0~10分，测试通常在婴儿出生后1~5 min进行。新生儿出生后1 min Apgar评分≤7分为新生儿窒息[5]。
1.4统计方法
应用spss17.0软件对正常组和FGR组血流动力学指标数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，以t进行检验，计数资料以χ2检验。
2结果
2．1各参数在不同组间比较
正常组与FGR组在胎盘FI、胎儿脐动脉S/D值以及孕妇双侧子宫动脉PI值的组间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；正常组与FGR组在大脑中动脉PI值差异有统计学意义（P＜0.05）；正常组与FGR组在胎盘VI及VFI差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。
3.2随访的妊娠预后情况
所有试验对象均在该院结束妊娠治疗，其中确诊FGR的有36例孕妇，经行产前超声检测疑似病例36例。在妊娠预后方面FGR组病例中有2例早产外，其余102例孕妇均为足月分娩。两组中在围生期发生胎儿窘迫33例、新生儿窒息13例。FGR组与非FGR组妊娠预后详细比较，见表2。
3讨论
FGR临床因素很多，而子宫胎盘供血不足是最主要的因素。主要包括胎儿的胎盘或脐带因素以及母体病症因素。临床上主要通过三围彩超对FGR进行检查，彩超通过动脉系统的检测可以对胎盘阻力进行评估，通过静脉系统检测可以对心脏功能进行评估，通过动脉和静脉系统评估可以对孕妇子宫动脉进行准确判断，进而就可以对子宫胎盘供血不足及宫内生长受限的情况进行判断。相关已经文献证实[6]，随着孕妇怀孕周期的不断增长，胎盘的阻力会逐渐降低，而我们的研究则是进一步的表明了，随着孕龄的不断增长，胎盘的FI、VFI 、VI指数也随之增高。Yu等[7]应用了Voluson 730D三维成像系统准确地测量了100例20～40周健康的、单胎妊娠孕妇胎盘的三维能量多普勒指数，结果表明了各个多普勒指数均与孕龄有着密切的关系。
在该研究中，对FGR孕产妇进行了三维扫描检查，发现FGR组胎盘VI、胎盘FI、胎盘VFI、大脑中动脉PI均显著性低于正常组，而左子宫动脉PI、右子宫动脉PI值显著高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果提示了胎盘的三维能量多普勒指数可以对价胎儿的生长发育进行评价。研究结果与国内相关研究结果相一致[8]。此外，FGR组脐动脉S/D值也显著性高于正常值（P<0.05）。这是因为：妊娠并发症可引起胎盘内部血流阻力升高，胎盘内部血流阻力升高导致血管床供血不足，最终导致胎儿在宫内发育迟缓[9]。
该研究结果提示3D-CPA能对胎盘血流及正常胎儿进行定量评价。胎儿部分生长参数与脐动脉收缩期峰值流速、S/D值与三维多普勒参数之间的关系，亦提示3D-CPA可作为常规妊娠期筛查工具来评价宫内胎儿发育，并早期发现胎盘功能改变从而及早发现宫内胎儿的异常，而定量评价。胎盘VI及VFI在胎儿生长受限前期较子宫动脉PI更敏感。操作者在应用中还发现，胎盘VI及VFI指标与左侧子宫动脉PI值的相关性低于右侧，原因可能受妊娠期解剖位置影响，使左侧子宫动脉走形不如右侧自然，不易测量准确有关[10]。此外，胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率FGR组明显高于正常组。
综上所述，三维多普勒超声多项指标与FGR存在相关性，能有效预防和降低围产儿临床死亡率。该研究存在着样本量少的缺点，因此对于三维多普勒超声在诊断FGR中的可行性尚无法作出定论，需进一步的扩大样本量进行观察。
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（收稿日期：2014-04-20）