摘要: 目的探讨纳米碳在乳腺癌前哨淋巴结(SLN)示踪中的应用价值。方法选取2017年6月至2019年9月医院收治的早期乳腺癌患者60例，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各30例。两组均行乳腺癌改良根治术和乳腺癌前哨淋巴结活检术(SLNB)，试验组以纳米碳混悬注射液进行示踪，对照组则以1%亚甲蓝注射液进行示踪，比较两组寻找SLN的时间、SLN检出率、SLN检出数量，并以病理结果作为金标准，比较两种示踪方法诊断SLN的灵敏度、准确度和假阴性率。结果两组寻找SLN的时间比较，差异无统计学意义(P>0.05) ;试验组SLN检出率、SLN检出数量均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ;纳米碳示踪诊断SLN的灵敏度、准确度高于亚甲蓝，假阴性率低于亚甲蓝，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论纳米碳应用于乳腺癌SLN示踪中，能有效提高检出率、灵敏度、准确度，降低假阴性率。
关键词:纳米碳；乳腺癌；前哨淋巴结；示踪
乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一 ，发病率较高，临床主要采用外科手术切除结合放化疗的方式治疗该病患者。腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要组成部分，也是确定临床分期、判断预后、指导治疗的重要手段;但腋窝淋巴结清扫可导致上肢淋巴水肿、功能障碍、关节活动度下降等并发症，严重影响患者的生命质量[1。乳腺癌前哨淋巴结活检术(sentinel lymphnode biopsy,SLNB)是乳腺领域的一项新突破，可提供准确的腋窝淋巴结分期，对是否有必要行腋窝淋巴结清扫具有重要的指导价值[2]。纳米碳作为- -种新型的淋巴示踪剂，具有操作简便、显影迅速、特异性强、安全性高等优势，近年来被广泛应用于胃癌、结肠癌患者的淋巴结示踪[3]。本研究将纳米碳应用于乳腺癌SLNB中，探讨其可行性及准确度，旨在为其临床应用提供指导依据，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2017年6月至2019年9月医院收治的早期乳腺癌患者60例，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各30例。试验组年龄33~68岁，平均(47.54+6.18) 岁;肿瘤位置，乳腺外侧13例，乳腺内侧及乳晕区17例;临床分期，I 期14例，I期16例。对照组年龄35~69岁，平均(46.89+5.73) 岁;肿瘤位置，乳腺外侧11例，乳腺内侧及乳晕区19例;临床分期,I期12例，I期18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。
纳入标准:女性,年龄18~70岁;符合乳腺癌的诊断标准，并经术前穿刺或肿物切除活检病理确诊;临床分期为I ~ I 期;单侧孤立病灶，且直径≤2 cm，腋窝触诊及腋窝超声检查阴性;卡劳夫斯基评分>60分;意识清醒，自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准:多中心病灶、炎性乳腺癌患者;有病灶侧乳房外上象限及腋部手术史的患者;术前行辅助放化疗的患者;对纳米碳或亚甲蓝染色剂过敏的患者;有精神疾病史的患者;有严重内科疾病无法耐受手术的患者;妊娠期、哺乳期女性。
1.2 方法
两组均行乳腺癌改良根治术和SLNB。
试验组以纳米碳混悬注射液( 重庆莱美医药有限公司，国药准字H20073246，规格1 ml:50 mg)进行示踪:患者全身麻醉后取仰卧位，患侧上肢外展90°，皮试针抽取纳米碳混悬注射液1 ml,皮下注射于乳晕边缘3、6、9、12点位置，每个部位注射0.2 ml,适当按摩20 ~ 30 min。对照组以1%亚甲蓝注射液(江苏济川制药集团公司，国药准字H32024827,规格2 ml:50 mg)进行示踪:患者麻醉和体位同试验组，以普通注射器抽取亚甲蓝注射液2 ml,于同样部位各注射0.5 ml,适当按摩10~ 15 min。在以上操作基础上，两组均在患侧胸大肌外缘腋皱襞下2 cm处做一-长约3 ~ 4 cm的斜形或弧形切口，仔细寻找染色的淋巴管，循染色淋巴管追踪被染色的淋巴结，将最接近肿瘤的染色淋巴结标记为前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)，切除后常规行乳腺癌改良根治术和腋窝淋巴结清扫，术后SLN、腋窝淋巴结分别送检病理。
1.3 观察指标
比较两组寻找SLN的时间、SLN检出率、SLN检 出数量，并以病理结果作为金标准，比较两种示踪方法诊断SLN的灵敏度、准确度和假阴性率。
1.4 统计学处理
采用spss 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以r.士s表示， 采用t检验，计数资料以率表示，采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组寻找SLN的时间、SLN检出率、SLN检出数量比较
两组寻找SLN的时间比较，差异无统计学意义(P>0.05) ;试验组SLN检出率、SLN检 出数量均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ，见表1。
2.2 两种示踪方法诊断SLN的准确度、灵敏度、假阴性率比较
以病理结果作为金标准，纳米碳示踪诊断SLN的灵敏度、准确度高于亚甲蓝，假阴性率低于亚甲蓝，差异均有统计学意义(P<0.05) ，见表2 ~4。
3 讨论
乳腺癌的主要转移途径为淋巴结转移，是否发生腋窝淋巴结转移对明确临床分期、判断预后及制订综合治疗方案具有重要指导意义。因此，及时发现转移的腋窝淋巴结并进行控制或清除是乳腺癌治疗的重点。手术是乳腺癌患者的主要治疗方式，为彻底清除病灶及可疑淋巴结，以往的手术方案均强调腋窝淋巴结清扫，但对于腋窝区淋巴结阴性的患者，常规清扫并不会带来额外的生存获益，还会导致上肢淋巴水肿、功能障碍、皮下积液等并发症，对患者术后生活质量造成巨大影响。
SLN是肿瘤发生区域淋巴结转移的第一-站，也是乳腺癌患者最早发生转移的淋巴结。研究证实，SLN能提示区域淋巴结的情况，预测弓|流区淋巴结转移的准确度高达99.6% [4]。SLNB是一-种临床新技术，可提供准确的腋窝淋巴结分期，目前已成为腋窝淋巴结阴性患者的标准分期方案。临床试验发现，SLNB与腋窝淋巴结清扫具有相同的腋窝淋巴结阳性率，能指导选择性进行腋窝淋巴结清扫，从而提高手术治疗的精准性，减少并发症的发生，进而提高患者生命质量[5]。
染料法是临床上对乳腺癌患者进行SLNB的主要方法之一，具有操作简单、检出率高、费用低廉、患者易接受等优点，其中良好示踪剂的选择是SLNB成功的首要条件。亚甲蓝是目前临床较为常用的示踪剂，分子粒径较小且可溶于水，以溶解状态存在于注射液中，扩散较快、蓝染效果好、毒性低;但其极易进入毛细淋巴管壁、毛细血管壁，当注射量较大时可引起大面积蓝染，导致淋巴特异性较差、活检准确度不够理想，且可影响术中视野及操作[6]。纳米碳作为新型的示踪剂，是-种纳米级碳颗粒制成的化学混悬液，理化特性稳定，安全无毒，易于保存;该染料对淋巴系统有较好的靶向性，它以直径150 nm的团粒形式存在混悬液中。毛细淋巴管内皮细胞间隙达100 ~ 500 nm，且基底膜发育不完全，纳米碳可迅速经淋巴管聚集于淋巴结，淋巴组织吸收快且停留较长时间，从而使淋巴结染成黑色，清楚显示淋巴管和淋巴结，实现区域淋巴结的活体示踪;此外，毛细血管基底膜发育较完全，间隙仅30 ~ 50 nm,纳米碳不会进入组织间隙造成局部组织黑染,使得淋巴管、淋巴结与背景的对比明显[7]。文献报道，纳米碳染色效果较好、显影迅速、辨识度较高、使用简便、对人体无害，已被广泛应用于胃癌、结肠癌患者的淋巴结示踪中[8]。
本研究结果显示，两组寻找SLN的时间比较，差异无统计学意义(P>0.05) ;试验组SLN检出率、SLN检 出数量均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ;纳米碳示踪诊断SLN的灵敏度、准确度高于亚甲蓝,假阴性率低于亚甲蓝，差异均有统计学意义(P<0.05) 。这一结果提示，纳米碳对淋巴结的定位准确，可提高SLN的检出率及检出数量，且染色效果更清晰，可有效诊断灵敏度、准确度，降低漏检的可能性。综上所述，纳米碳应用于乳腺癌SLN示踪中，能有效提高检出率、灵敏度、 准确度，降低假阴性率。本研究尚存在不足之处，如样本量小、研究时间短，影响了研究结果的代表性,期待有更完善的研究以不断丰富研究成果。
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