摘要：目的 分析心脏淀粉样变（cardiac amyloidosis,CA）患者临床心电图的特征。方法回顾性分析在我院明确诊断的45例CA患者的临床心电图特征。结果 45例患者的心电图表现中，快速性心律失常包括偶发性房性早搏（19例，42.22%）、房性心动过速（16例，35.56%）、房颤（14例，31.11%）、偶发性室性早搏（12例，26.67%）、频发室性早搏（8例，17.78%）、非持续性室速（6例，13.33%）；缓慢性心律失常包括窦性心动过缓（11例，24.44%）、> 2.0 s窦性停搏（3例，6.67%）、一度房室传导阻滞（8例，17.78%）、二度房室传导阻滞（2例，4.44%）、室性逸搏心律（2例，4.44%）、较严重的心室停搏（1例，2.22%）且最长停搏时限6.16 s;其他表现为QRS低电压、假性梗死波形、ST-T改变、束支传导阻滞等。结论 心电图检查操作简单方便、可行性高，有助于CA的早期诊断。
关键词：心脏淀粉样变； 心电图； 低电压； 心律失常；
Abstract:Objective To analyze the characteristics of clinical ECGs of patients with cardiac amyloidosis（ CA）。 Methods Retrospective analysis was carried out on the characteristics of clinical ECGs of 45 CA patients definitely diagnosed in our hospital. Results Among the ECG manifestations of 45 cases,tachyarrhythmias include occasional atrial premature beats（ 19 cases,42. 22%），atrial tachycardia（ 16 cases,35. 56%），atrial fibrillation（ 14 cases,31. 11%），occasional premature ventricular contraction（ 12 cases,26. 67%），frequent premature ventricular contraction（ 8 cases,17. 78%），nonsustained ventricular tachycardia（ 6 cases,13. 33%）；slow arrhythmias include sinus bradycardia（ 11 cases,24. 44%），sinus arrest over 2. 0 s（ 3 cases,6. 67%），first-degree atrioventricular block（ 8 cases,17. 78%），second-degree atrioventricular block（ 2 cases,4. 44%），ventricular escape rhythm（ 2 cases,4. 44%），severe ventricular arrest（ 1 case,2. 22%） with the longest arrest duration of 6. 16 s; other ECG manifestations are QRS low voltage,waveform of false infarction,ST-T changes,bundle branch block and so on. Conclusion ECG examination is easy and convenient to be operated with high feasibility. It is helpful in the early diagnosis of CA.
Keyword:cardiac amyloidosis; electrocardiogram; low voltage; arrhythmia;
淀粉样变是一种多系统疾病，可累及心脏、肾脏、神经、肝脏、肺和胃肠道，至今发现30多种蛋白质沉积可导致不同类型淀粉样变性疾病的发生[1].免疫球蛋白轻链淀粉样变（AL）或转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR），是一种多系统蛋白沉积疾病，常累及心脏而导致心脏淀粉样变（cardiac amyloidosis,CA）。随着科学技术的进步，CA的诊断工具也越来越完善，包括心脏彩超、心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging,CMRI）、心肌活检、腹壁脂肪组织活检、发射型计算机断层显像（emission computed tomography,ECT）以及心肌标志物实验室检测、心电图检查，甚至将传统检测技术与基因检测等先进手段相结合[2,3].但心肌活检、心脏ECT（99mTc-PYP骨示踪剂）等检查项目在很多基层医院难以开展，会造成很多CA患者被延误诊治甚至漏诊[4].
CA患者早期临床症状常不典型，给早期诊断带来困难。心电图作为一种无创简单的检查工具，对CA患者的早期诊断具有重要价值。本文对我院45例明确诊断的CA患者的心电图资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 研究人群与诊断标准
收集2019年1月至2020年9月在我院明确诊断的CA患者45例。AL型心脏淀粉样变（AL-cardiac amyloidosis,AL-CA）的诊断标准[5]如下：（1）具有受累器官的典型临床表现和体征；（2）血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；（3）组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色呈阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；（4）经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实，沉积物为免疫球蛋白轻链沉积；（5）除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。现代技术将骨示踪剂应用于放射性核素显像，能实现ATTR型心脏淀粉样变（ATTR-cardiac amyloidosis,ATTR-CA）的无创诊断。如果经心脏ECT扫描发现心脏与骨摄取示踪剂比较视觉评分2~3级，或心脏对示踪剂和肺对示踪剂的摄取比值≥1.5,则可诊断ARRT-CA[6].
1.2 数据收集
1.2.1 一般临床资料
收集患者的一般临床资料，包括性别、年龄。所有患者均由同一心脏超声医生采用M型方法进行测量（心脏超声仪均为飞利浦i E33）。45例患者入院时进行标准12导联心电图检查（心电图仪均为理邦EDAN SE-601）。
1.2.2 心电图监测指标
心电图监测指标包括心率、心律、电压、各间期时限、假Q波模式等。肢体导联低电压定义为每个肢体导联QRS波群的电压幅度≤0.5 m V[7].假Q波模式即假性心肌梗死图形，是指在无阻塞性冠状动脉疾病的心电图上，至少两个相邻导联出现病理性Q波。此外，计算全部12导联R波的电压（定义为R波的最大值）、Q或S波（定义为Q或r S波的最大值）电压和QRS波群（定义为QRS波的最大总和）电压，单位为m V.QT间期的计算从QRS波开始至T波结束，即从QRS波的起点到T波降支与基线交点的时间，通常为300~440 ms[8].校正的QT间期（QTc）采用Bazett's公式计算[9],一般为440 ms.
1.3 统计方法
应用spss 20.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本临床资料
入选的45例CA患者中，男29例（64.4%），女16例（35.6%）；平均年龄（64.93±2.23）岁，其中男（63.75±3.79）岁，女（78.06±3.35）岁。心脏彩超检查结果：左室射血分数（52.31±2.46）%,左室舒张末期内径（49.44±1.23） mm,室间隔厚度（11.65±0.38） mm.对其中26例患者行组织活检，包括腹壁皮肤及脂肪、舌腺、心脏、肺、胃壁等部位，其中19例病理结果显示刚果红染色（+），7例刚果红染色（-）；29例患者行心脏ECT检查（99mTc-PYP骨示踪剂），25例阳性，4例阴性；34例患者行血清、尿蛋白固定电泳，21例（61.76%）阳性，13例阴性。
2.2 心电学检查结果
对45例CA患者进行心电学检查，得出P波时限（83.33±4.10） ms,PR间期（182.02±7.46） ms,QRS时限（102.71±2.52） ms,T波时限（172.86±10.67） ms,QT间期（388.07±8.56） ms,QTc（441.39±6.76） ms:平均P波时限、PR间期、QRS波时限、T波时限、QT间期、QTc基本在正常范围。在45例CA患者中，ST-T改变31例（68.89%），QRS低电压5例（11.11%），V1-V3导联假Q波模式14例（31.11%）。
45例CA患者的心律失常发生情况如表1所示。45例CA患者的12导联心电图QRS电压分析结果如表2所示。由表2可见，所有患者肢体导联QRS平均电压<0.5 m V,V1-V3导联R波平均电压小于Q波或r S波平均电压。
表1 45例心脏淀粉样变患者的心律失常发生情况
Tab.1 The incidences of arrhythmia in 45 patients with cardiac amyloidosis
n（%）
表2 45例心脏淀粉样变患者12导联心电图QRS电压分析结果
Tab.2 The analysis results of QRS voltage in 12-lead ECG of 45 patients with cardiac amyloidosis
3 讨论
在过去的十年里，人们对CA的认识迅速提高，发现CA的患病率比最初想象的要高，在射血分数保留的老年人中CA患病率高达13%[10].淀粉样变是一种系统性疾病，AL-CA的年发病率在不同的文献报道中有所不同，但一般在8%~15%[11,12];诊断时平均年龄为中年，男性更易患病[13].65岁以上人群中，10%~20%可能受到野生型ARRT（ARRTwt）的影响，从而导致ATTR心肌病，表现为充血性心力衰竭[14].本研究结果显示，45例CA患者中以男性为主，约占2/3,平均年龄小于女性。
淀粉样变诊断的金标准为心内膜下心肌活检。本研究对26例患者进行了不同部位的组织活检，经刚果红染色19例（73.08%）为阳性；心脏超声检查结果显示，45例CA患者的左室舒张末期内径及射血分数大致正常，室间隔较正常人增厚，与既往报道结果相似；对29例患者行心脏ECT检查，其中25例（86.21%）呈阳性，血清、尿蛋白免疫固定蛋白的电泳阳性率较低（61.76%），但心脏ECT检查在ARRT诊断中具有重要价值。由于CMRI检查的预约等待时间较长，本研究中CMRI检查例数仅有11例，但该检查也可显著提高CA诊断的特异性和敏感性[15].
CA患者的心电图通常是不正常的，最显著的是在部分胸前导联R波进展减慢、肢体导联QRS低电压（在AL型CA患者中更常见，而在ATTR型CA及老年患者中不常见）[16],QRS低电压的存在也与疾病的预后有关，包括住院率、死亡率等[17];心肌浸润越明显，电压就越低。本研究中45例CA患者的P波、PR间期、QRS间期、QT间期、QTc等平均时限大致处于正常范围，但肢体导联QRS平均电压均<0.5 m V,胸前导联QRS平均电压<1.0 m V.Murtagh等[18]研究表明，肢体导联QRS低电压的出现，可能是由于淀粉样蛋白浸润干扰心肌的电传导，以及心包或胸腔积液所致；此外，还发现其他心电图改变，包括假性梗死波形、束支传导阻滞和轴线偏差；心律失常则以房颤或心房扑动较常见。本研究中45例CA患者发生的房颤约占31.11%,心房扑动约占4.44%,房性心动过速约占35.56%,这些房性心律失常的发生可能与心房淀粉样蛋白的沉积有关[19];在有症状的CA伴缓慢性心律失常患者中植入心脏起搏器并不是常规选择，因为其心律失常的发生与CA相关，植入后生存率没有显著提高，且预后较差[19].本研究中其他占比较大的心律失常包括偶发性房性早搏、偶（频）发性室性早搏、窦性心动过缓、一度房室传导阻滞、窦性停搏、心室停搏，其中1例因病态窦房结综合征、晕厥行永久性心脏起搏器植入术，最终因电机械分离、心跳呼吸骤停，经抢救无效而临床死亡；假性梗死Q波14例，心电图提示心肌缺血ST-T改变31例，但并非由冠脉病变狭窄所致，而是淀粉样蛋白沉积造成的，临床上容易误诊为冠心病。
CA临床易漏诊、误诊，诊断率相对较低，主要依靠临床症状、心脏彩超、CMRI、心脏ECT以及心内膜活检或腹壁脂肪等其他部位活检进行诊断。心电图作为临床上最常用的辅助检查技术，操作简便、可行性高。本研究系统分析并总结了CA患者的心电学资料，包括各间期时限、心律失常发生情况及各导联QRS电压分析结果等。本研究虽然样本量较小，但初步的统计分析可为探寻CA患者心电改变的规律性提供一定的参考。
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