李晓钟
河南省开封市第二人民医院临床药学科，河南开封 475002
[摘要] 目的 分析使用综合疗法治疗重度百草枯中毒的疗效，探讨提高患者生存率，降低死亡率的方法。方法将53例百草枯中毒随机分为综合治疗组27例和对照组26例，综合治疗组患者采用泥浆水口服，血液灌流，甲基泼尼龙联合乌司他汀静脉滴注等综合治疗的方法，对照组采用传统疗法。结果 综合治疗组总存活率37.04％，对照组总存活率11.54％，两组结果差异有统计学意义（P<0.05）。结论 综合疗法治疗重度百草枯中毒疗效显著。
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关键词 综合疗法；重度百草枯中毒
[中图分类号] R595[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（b）－０030-02
[作者简介] 李晓钟（1965.5-），男，河南开封人，本科，副主任药师，研究方向：药学。E-mail：yiyi3650@163.com。
百草枯是我国农村广泛应用的一种除草剂，临床上百草枯中毒程逐年上升趋势。常见百草枯为20％～25％的水溶液，口服吸收5～10 mL为致死量，迟发型肺纤维化是百草枯中毒的特征性改变，也是多数该类患者的致死原因，死亡率85%～95％[1]。百草枯中毒后无特效解毒剂，为分析使用综合疗法治疗重度百草枯中毒的疗效，探讨提高患者生存率，降低死亡率的方法。该院2010年1月—2013年1月间急诊科采用综合疗法救治重度口服百草枯中毒患者，疗效显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院共收治的口服百草枯重度中毒患者53例为研究对象，其中女性34例，男性19例，年龄在17～66岁之间，平均年龄36岁，口服量为15～200 mL，服药后10 min～2 d被送往医院救治，中毒患者出现不同程度的恶心、呕吐，头晕、胸骨后烧灼样疼痛、上腹部疼痛等症状，呕吐物多为含有绿色药液的胃内容物，随着病情进展患者出现口腔黏膜破溃，呼吸困难、低氧血症、细菌感染等临床表现，晚期发生肺纤维化导致限制性通气功能障碍。临床观察口服百草枯15 mL以上即可出现肝、肺、肾、损害，口服40 mL以上的患者肺脏损害严重。
1.2治疗方法
共收治53例重度百草枯中毒患者，随机分为综合治疗组27例和对照组26例。
1.2.1综合治疗组治疗方法①口服百草枯中毒患者立即脱去污染衣物，清醒者院前立即就地催吐，并将100 g清洁泥土溶于1杯温开水中，给患者服下。②利尿：立即开放静脉通路快速补液，应用电解质平衡液、维持水、电解质平衡并使用利尿剂。③彻底洗胃：院前急救人员接诊该类患者后，电话通知抢救间护士备好洗胃液，入院后，即刻温开水50 000～100 000 mL彻底洗胃。④导泄：留置鼻胃管，用泥浆水200 ml（深挖清洁泥土并磨成细粉状，高压消毒后备用；取100 g高压消毒后的泥土加200 mL温开水搅拌均匀，纱布过滤），20%甘露醇100 mL加温开水100 mL、药用活性碳粉50 g温开水稀释至200 mL，3种液体交替服用，每种液体胃内保留2 h，再应用负压吸引器引出，直至大便由绿色变为土色。⑤清洁皮肤：温肥皂水全身擦浴及洗头每日两次。⑥静脉应用胃黏膜保护剂：患者禁食，应用奥美拉唑等保护胃黏膜。⑦密切观察患者呼吸及血氧饱和度：当患者呼吸困难，紫绀明显，血氧饱和度在90％以下时给予半卧位，酌情给予行气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸；酌情行胸部CT，观察肺部变化。⑧行血液灌流治疗，应用珠海丽珠医用生物材料有限公司提供HA330型血液灌流器，口服中毒后第1、2天每日灌流3次，第3、4天每日灌流2次，第5、6、7天每天灌流1次，通过吸附作用降低血液中百草枯的浓度。⑨使用甲基泼尼龙（推荐剂量25 mg/kg体重加入5％葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，2次/d，滴注时间不少于30 min/次，连用2周后半量再用2周，然后逐渐减量直至停药），联合乌司他汀（推荐剂量30 U加入5％葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，2次/d，连用4周），两种药物早期联合使用，起到预防治疗双重作用。
1.2.2对照组疗法常规洗胃、温开水加活性炭利尿、导泻，同时应用综合治疗组疗法的⑤⑥⑦方法，并大剂量使用环瞵酰胺加地塞米松注射液，预防、治疗肺纤维化。
1.2.3疗效标准用药30 d后，依据疗效分为显效、有效、死亡。显效：呼吸困难症状得到明显改善，血氧饱和度90％以上，紫绀有效缓解，CT提示肺部阴影有明显改善；有效：呼吸困难症状有所好转，血氧饱和度在50％～90％之间，紫绀有减轻，CT提示肺部阴影有改善。
1.3统计方法
采用spss17.0软件对数据进行统计学处理。计数资料采用χ2检验。
2结果
结果显示， 综合治疗组病例27例，显效：5例，占18.52％，有效：5例，占18.52％，总存活率：37.04％。对照组病例26例，显效：1例，占3.85％，有效：2例，占7.69％，总存活率11.54％，两组总存活率对比，差异有统计学意义（χ2=4.65，P<0.05）。见表1。
3讨论
百草枯目前在我国被广泛用于除草。其属联吡啶类化合物，有效成份为：1，1’-二甲基-4，4’-二联吡啶（1，1’-dimethy-4，4’-dipyridylium）。百草枯在体内降解很少，常以完整的原形物随粪、尿液排出。百草枯具有与多胺及二胺二硫胱胺类似的结构，而人体内肺部存在多胺摄取系统，所以百草枯主要在肺内蓄积，有报道[2]在肺中的浓度是血液中的10～90倍。因此，当百草枯吸收进入人体后，虽可引起全身中毒并累及损害各系统和器官，但因其对肺脏有器官特异性，所以当百草枯中毒达到一定程度时，即可导致肺泡壁细胞被浸润、变厚、间质纤维化等病理变化。中毒早期，肺泡腔内含有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，主要是II型肺泡细胞，由于血管扩张、导致血管内容物渗出、细胞被浸润等原因，细胞壁呈弥漫性增厚，胸部CT表现为肺纹理增、增粗。随着病情进展，中后期期肺泡数量明显减少、并发生变形、闭锁或呈现不规则形态，肺功能下降，从而引起细支气管代偿性扩张，成蜂窝肺。累及肺组织由于大量纤维结缔组织增生而收缩，毛细血管数量减少甚至闭锁，肺部CT出现两侧中下肺弥漫性、结节性阴影，形成肺纤维化。肺纤维化临床上表现为，早期干咳并伴有少量白色粘痰，当出现继发感染时痰量增多并变为黄色，偶有血痰。部分患者有胸闷、胸痛、四肢无力等症状，其中以进行性呼吸困难为突出症状，中后期氧疗效果差。肺纤维化一般发生在7 d以后，随着肺部支气管扩张，肺泡塌陷及肺间质纤维化加重，肺体积逐渐缩小，呼吸逐渐衰竭最终导致死亡。Clejan等[3]研究发现，在体内百草枯首先被细胞色素C还原酶分解为自由基，而被分解的百草枯可被细胞色素P-450还原酶重新氧化，并与高铁化合物产生相互作用，导致活性氧自由基上升。多数学者认为百草枯是一电子受体，可被肺Ⅰ型、Ⅱ型细胞摄取至细胞内，中毒作用的基础是在细胞内被活化为氧自由基，形成过量的超氧化自由基（O=）及过氧化氢（H2O2），可引起肺、肝等各组织器官细胞膜脂质过氧化，从而造成组织器官损害。有研究显示土壤可使百草枯快速灭活[4]，所以百草枯中毒后应及时灌服泥浆水。血液灌流是将患者血液在装有固态吸附剂的灌流器中净化，清除毒素，并将净化过的血液回输体内的一种治疗方法。目前主要用于抢救毒物中毒，Eddleston等[5]发现，患者血中百草枯浓度超过3 mg/L，无论服毒时间多长、也无论何时进行单次或多次血液灌流，均不能改变患者的预后，血流灌流只有在患者体内的百草枯浓度处于3 mg/L以下时，及时进行才可能有效，因此血液灌流必须早期多次进行。乌司他丁是从健康成年男性新鲜尿液中分离出来的一种糖蛋白。属蛋白酶抑制剂。具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，清除氧自由基，抑制炎症介质释放的作用。故可用于百草枯中毒引起的急性循环衰竭的抢救治疗中，因此在抢救百草枯中毒中应及时使用乌司他丁。甲泼尼松龙为糖皮质激素，具有很强的抗炎、抗免疫作用。其进入人体内后扩散通过细胞膜，进入细胞核内与DNA结合，启动mRNA的转录，合成各种酶蛋白，并发挥作用，如保护细胞膜，减轻细胞壁血管扩张、渗出、细胞浸润、减少炎症病灶周围的免疫活性细胞、稳定溶酶体膜，从而减轻肺组织的损害。该疗法显示其在临床预防、治疗重度百草枯中毒后肺纤维化方面效果显著。
综上，百草枯中毒严重威胁患者生命，在抢救过程中务必争分夺秒，早期进行泥浆水口服、血液灌流、乌司他丁和甲泼尼松龙等综合疗法，对降低患者体内百草枯的吸收和对各脏器损坏、特别是对改善肺通气功能、降低肺纤维化，有效缓解病情，提高生存率，具有显著效果，值得推广应用。
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参考文献
[1]赵燕燕，刘会芳，许鸣华，等.PQ中毒的急救与影响预后的因素分析[J].中国急救医学，2007，27（8）：733.
[2]韩继媛，程志强. 浅谈PQ中毒发病机制的研究现状[J]. 临床急诊杂志，2010，11（2）：65-67.
[3]Cleja NL，Cederbaum AI. Synergistic interac-tions between NADPH-cytochrome P-450 reductase paraquant ，and iron in the generation of active oxygen adicals[J]. Biochem Pharmacol，1989，38：1779-1786.
[4]陈希妍，胡莹莹，石金河，等.泥浆水、白陶土救治急性PQ中毒疗效观察[J].山东医药，2010（11）：102-103.
[5]Eddleston， Wilks MF， Buckley NA， et al. Prospects for treatment of paraquat-induced lung fibrosis with immunosuppressive drugs and the need for better prediction of outcome： a systematic review[J].Qjm，2003，96（11）：809-824.
（收稿日期：2014-01-04）