贺立辉 黄侃 彭静君 吴泽宇
【摘要】目的 探讨住院患者腹主动脉瘤破裂的术前急救与围手术期护理体会。 法 回顾性分析24例住院腹主动脉瘤破裂患者的临床资料。结果 腹主动脉瘤破裂的治疗关键在于早发现、早诊断、早手术；术前尽快做好术前准备，术后主要做好循环系统的维护、下肢远端血循环的观察、呼吸道和胃肠道护理，预防及早期发现感染、出血等并发症，并及时处理，可提高抢救成功率，降低死亡率。结论为了提高腹主动脉瘤破裂的存活率，破裂前及早诊断，尽早手术，及时急救，合理周密的护理尤为重要。
【关键词】腹主动脉瘤 破裂 急救 护理
【Abstract】Objective
To investigate our experiences of first aid and perioperative nursing in inpatients with ruptured abdominal aortic aneurysm. Methods
The clinical data of 24 inpatients with ruptured abdominal aortic aneurysm were analyzed retrospectively. Results
The key point in the treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm is early detection， early diagnosis and timely operation. Besides， early preoperative preparation pre-operation， maintain stabilization of circulation system， closely observation of lower limb blood supply， satisfactory nursing of respiratory and gastrointestinal system， prevention and early detection of post-operation complications such as infection and bleeding are all needed for the improvement of survival rate of ruptured abdominal aortic aneurysm. ConclusionIn order to improve the survival rate of ruptured abdominal aortic aneurysm， early diagnosis， early operation and timely emergency care and satisfactory perioperative nursing are particularly important.
【Key words】 Abdominal aortic aneurysm，Rupture，First aid，Nursing
【Author′s address】Guangdong General Hospital/Guangdong Academy of Medical sciences， Guangzhou City， Guangdong Province， 510080， PRC
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.035
近年来，随着饮食习惯的改变及人口老龄化进程的加快，腹主动脉瘤发病率呈逐年增高趋势。该病的主要危害在瘤体突发破裂所引发的致命性大出血，随着瘤体直径的增大，其破裂风险亦逐步升高［1-2］。据文献报道，未经手术治疗的破裂腹主动脉瘤（Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm， RAAA）患者病死率近乎100%，其中发现瘤体破裂15 min内病死率约为20%，而48 h内病死率则可达50%［3］。因此，对于已确诊瘤体破裂的腹主动脉瘤住院患者，术前的急救与围手术期护理尤为重要，与其治疗预后密切相关。笔者通过对2005年12月~2013年12月广东省人民医院普外二区所收治的24例住院期间出现瘤体突发破裂的腹主动脉瘤患者临床资料进行回顾性分析，探讨术前急救与围手术期护理在该病治疗中的重要性，现报道如下。
1一般资料
2005年12月~2013年12月间广东省人民医院普外二区所收治的确诊腹主动脉瘤患者中住院期间出现突发瘤体破裂者共计24例，年龄35～77岁，其中男20例，女4例，合并高血压18例，冠心病4例。术前出现休克8例，伴意识障碍4例。
2术前观察与急救处理
2.1先兆破裂的观察
血压的急剧升高、情绪激动以及合并腹内压增高因素如用力排便、咳嗽等均为诱发腹主动脉瘤破裂的重要原因，本组中1例患者即为排便过程中出现动脉瘤破裂。所以，对于该病患者入院后即需注意血压的监测与管理，并完善健康宣教，告知其尽量避免腹内压增高的行为以及先兆破裂可能出现的有关症状，以便于降低破裂风险并及早发现潜在瘤体破裂的发生。此外，部分患者仍可能出现自发性瘤体破裂，本组患者中6例为休息或睡眠时出现了瘤体的自发性破裂。因此，需密切观察住院患者的症状变化，当突然出现腹部或腰背部剧烈疼痛、面色苍白、出冷汗、脉搏加速等情况时，特别是患者症状加剧时，应马上通知医生。
2.2患者体位摆放
让患者处于空气流通处，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻分泌物及呕吐物，给予中流量面罩吸氧。松解衣领和裤带，便于患者呼吸。注意保暖，保持安静，尽量减少搬动。
2.3积极纠正休克，补充血容量
及时补充血容量是挽救患者生命的重要措施，立即建立两条或两条以上有效的静脉通道，选择血管以易穿刺、易固定、粗直、靠近心脏的大静脉为佳，如肘正中静脉，避免选用细小、弯曲、静脉窦多的静脉及下肢静脉，以保证能在最短的时间建立有效静脉通道［4］。另外协助医生行深静脉穿刺，并保证静脉通道畅通。迅速输注生理盐水或平衡盐溶液1 000~2 000 ml，输入同型血，将收缩压维持在90 mmHg左右［5］，因为动脉瘤破入后腹膜后，血压降至一定程度时将维持平衡，如果盲目升高血压，将打破此平衡，易促使动脉瘤破入腹腔，加重出血。
2.4严密监测各项生命体征及神志
心电监护持续监测血压、脉搏、呼吸等重要生命体征，观察患者瞳孔，面色，皮肤色泽、温度、湿度、脉压差、尿量、意识和表情等，观察有无休克表现。
2.5做好术前准备
迅速做好术前准备，备血、备皮、留置胃管和尿管，准备各种合适的手术器材，包括人造血管、Foley导尿管、血管阻断钳、血液回收机等，尽快送至手术室准备手术。开通急诊手术绿色通道，确保转送手术过程中通道通畅安全。
3术后护理
3.1循环系统的维护
3.1.1血压监测由于血液动力学的改变以及手术中血液的丢失，该病患者术后早期常出现循环紊乱，主要表现为血压的波动，如血压过高可引发吻合口破裂出血，而血压过低，则可能引起心、肺、肝肾等重要器官的供血不足，因而术后维持血压平稳尤为重要。应密切观察患者生命体征，持续心电监护直至病情平稳。通常术后48 h内采用微泵静注硝酸甘油或硝普纳，将血压控制在120~140 mmHg/80~90 mmHg。
3.1.2下肢远端血循环的观察腹主动脉瘤常合并动脉粥样硬化及附壁血栓，术中的动脉阻断易导致血栓脱落引发远端动脉栓塞，从而造成肢体缺血，因此术后应加强肢体血供的观察，每小时动态观察双下肢肢端血运，如皮肤温度、色泽、足背动脉搏动情况，并协助患者经常活动双下肢，如发现下肢皮温过低、不能触及足背动脉的搏动、疼痛，应立即报告医生。
3.1.3术后出血尽管术中严密止血，但是部分患者术后血压的波动，或抗凝药物的使用，特别是自身合并凝血功能异常者，容易出现术后出血而危及生命。因此，需密切注意意识、心率、血压、呼吸、尿量、CVP的变化。观察是否贫血貌，有无皮下淤斑、腹壁切口内血肿情况等［6］。此外，尚需注意伤口引流液体的性质、量，腹部体征，以预防和早期发现感染、出血等并发症的发生。
3.2肾功能的保护
术后48 h内应密切观察每小时尿量，警惕急性肾功能衰竭的发生。同时应结合中心静脉压、动脉血压以及出入量的情况，以排除因循环容量不足所引起的少尿或无尿。如为循环容量不足引起的少尿或无尿现象，可在充分补充容量的同时予以利尿治疗。
3.3呼吸道的护理
患者全麻未醒时采取去枕平卧位，头偏向一侧，血压平稳后给予低平卧位，保持呼吸道的通畅，持续中流量给氧，床头备用负压吸引装置及雾化装置，每日用氨溴索及庆大霉素作超声雾化吸入，以稀释痰液，并鼓励患者呼吸锻炼，有效咳嗽，以预防术后肺部感染。
3.4胃肠道护理
因术中需暴露腹腔且手术创伤较大，该病患者常出现肠道麻痹及急性胃扩张，术后需行胃肠减压，并密切观察胃管引流液的颜色、性质和量。当患者腹胀而胃管无胃液引出，应及时检查胃管是否通畅，位置是否正确，是否打折或脱出，以及时处理。此外，由于术中多需结扎肠系膜下动脉，易对结肠血运造成影响，因此仍需应注意有无腹泻、便血、左下腹痛及腹膜炎等降结肠、乙状结肠缺血的征象。
3.5体位的护理
术后主张患者平卧，生命体征平稳后采用半卧位，便于腹腔内渗液流入盆腔，以利于吸收。
3.6出院指导
术后4周内避免剧烈活动，有利于血管内外膜的生长；3个月内起卧不要过度牵拉、扭曲，6个月内尽量避免剧烈运动，并保持大便通畅；术后每6个月复查一次，随访两年。
4结果
本组病例中20例行腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，4例行腹主动脉瘤腔内隔绝术。围手术期死亡共计10例，总死亡率41.7%。其中术中死亡2例，手术死亡率8.4%；术后早期死亡8例，多发生于手术后1周内，其中再次出血2例，并发多器官功能衰竭5例，急性肾功能衰竭1例，术后死亡率33.3%。1例因左下肢严重缺血行截肢手术。其余患者均顺利康复出院。
5讨论
腹主动脉瘤病情凶险，严重威胁人类的生命。随着外科治疗技术的发展，目前择期手术的死亡率已降至5%以下，而对于急诊破裂患者，其死亡率仍高达70%~90%［7］。因而对于已确诊腹主动脉瘤的住院患者进行破裂风险评估，做好预防破裂的宣教和措施，及时发现破裂的先兆并紧急手术处理至为关键。
由于破裂腹主动脉瘤手术创伤较大，对呼吸、循环系统干扰明显，且此类患者多合并心脑血管等多种基础疾病，其术后病死率仍旧较高。文献报道，开放手术治疗破裂腹主动脉瘤术后1个月内死亡率达34.7%~50.5%，而腔内介入治疗手术死亡率也达到29.9%［8］。BANKE等［9］的研究结果显示，即使在术后良好的监护治疗下，腹主动脉瘤破裂患者1月内的死亡率仍高达39%。GRANT等［10］通过对过去13年的资料统计表明，住院腹主动脉破裂患者死亡率仍维持不变，手术死亡率达37.8%，住院总死亡率达48.3%。再出血、感染性休克、肾功能衰竭及多器官功能不全等均是导致动脉瘤术后死亡率增加的重要因素［9］。本研究中，手术死亡率约为8.3%，低于文献报道，其原因可能在于对先兆破裂的早期发现和及时手术治疗。而术后死亡率仍达33.3%，多死于术后出血和器官功能衰竭。因此，对于术后患者，尚需进一步加强监测特别是动脉血压、血常规、肝肾功能、血气分析、胸片、心电图等，并予止血、控制感染、血液透析及其他支持治疗。
综上，合理周密的围手术期护理有利于住院腹主动脉瘤患者突发瘤体破裂的早期发现与救治。对于该病的治疗，仍需科内护士、医师、医护以及科室之间的高度协作精神，以此争取提高抢救的成功率，从而挽救患者生命。
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