林欣庚 陈怡凯
【摘要】目的
探讨规范化急救措施对急性心肌梗死患者再灌注治疗的预后影响。方法按照急性心肌梗死院前及住院规范化治疗流程，对确诊的急性心肌梗死患者136例进行回顾性分析，规范抢救措施延伸到包括院前急救、转运过程，以及入院后再灌注治疗。对于症状出现在12 h内的患者，直接经皮冠状动脉介入治疗，对于不愿选择经皮冠状动脉介入治疗且ST段抬高者行溶栓治疗。结果采用规范化流程行急救措施，患者总死亡率为8.8%，除外放弃抢救而死亡的患者，则死亡率为7.4%，均低于10.1%的卫生部2005年急性心梗住院期间死亡率。结论较短的发病至入院及入院至再灌注时间，可提高急性心梗患者救治成功率，降低病死率。
【关键词】急性心肌梗死 规范化 急救流程
急性心肌梗死 (Acute Myocardial Infarction，AMI)发病急骤，病情凶险，容易并发恶性心律失常，病死率较高，是临床常见的急危重症之一。随着我国老龄化社会的到来，心肌梗死的发病率呈逐年上升趋势。中国关于经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）指南指出［6］，对于高危患者，早期PCI优于保守治疗，越高危的患者越应尽早行PCI治疗，且PCI能有效降低急性心梗总体死亡率，并明确强调，死亡风险的降低与发病时间以及进门-球囊扩张（Door-to-Balloon）时间明显相关。这给我们临床救治提出了挑战。如何在最短时间内判断心梗并给予规范快速的救治，是摆在医务工作者面前的重大课题。我院从 2008年5月~2013年10月共收治心梗136例，采用规范化流程行急救措施，缩短发病至入院时间以及入院至在灌注治疗时间，取得了较好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1回顾性分析
2008年5月~2013年10月在我科确诊的AMI患者136例,男89例，女47例;年龄35～88岁，中位年龄(56.3±2.8)岁。其中有典型心前区压榨样疼痛伴左前臂放射的患者92例，胸部不适伴上腹部疼痛21例，左肩胛区及左上肢麻木疼痛患者5例，仅有胸闷气短、出冷汗表现的患者3例；仅胸闷不适，但可行日常活动者15例。既往有原发性高血压病史患者78例，有冠心病史患者102例，有糖尿病史患者36例。有肺源性心脏病史患者19例。急诊行心电图分析示下壁梗死47例，广泛前壁梗死53例，前壁梗死12例，前间壁梗死11例，正后壁梗死7例，无Q波心肌梗死6例。所有患者中，起病至入院时间为2~15 h，平均5.7 h，其中院前急救时间为1~3.5 h，平均2.5 h；入院至实施再灌注治疗（未实施者除外）时间为1.5~6 h，平均3.2 h。抢救成功患者中，起病至入院时间为2~7 h，平均3.8 h，其中院前急救时间为1~3 h，平均2.2 h；入院至实施再灌注治疗时间为1.5~6.0 h，平均2.6 h；入院至溶栓时间1.5~4.0 h，平均2.0 h；入院至PCI时间为2.5~6.0 h，平均3.8 h。死亡患者中，起病至入院时间为4~15 h，平均为6.8 h，其中院前急救时间为1.5~3.5 h，平均3.4 h；入院至死亡时间为2.0~8.5 h，平均4.8 h。
1.2AMI诊断标准
AMI须最少具备以下标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史；胸痛时间大于30 min；②心电图的动态演变；③血清心肌标记物浓度的动态改变［1］。
2AMI的临床急救
2.1院前急救
现场接诊患者时，应对所有怀疑有心肌梗死患者行平卧休息，行常规12导联心电图检查，如出现Q波及ST段抬高者立即予肠溶阿司匹林300 mg嚼碎口服，高流量吸氧4～6 L/min，并绝对卧床。对于疼痛剧烈者立即给予吗啡、哌替啶、地西泮等。尽快建立静脉通道，保持输液通畅，应用生理盐水缓慢静滴，防止加重心脏负荷。对于血压尚可患者给予静脉滴注硝酸甘油。同时，准备好球囊面罩、气管插管、除颤仪等，抽取肾上腺素备用。对于现场心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏及电除颤等急救措施，同时急送到医院治疗。转运过程中，详细询问病史，包括发病时间、胸痛特点、持续时间、心源性休克症状，复查心电图观察ST段是否出现动态演变，监测生命征评估血流动力学是否稳定，拟初步诊断。急性心肌梗死诊断明确者，予告病重，向患者及家属说明病情及溶栓治疗、冠状动脉介入治疗等再灌注治疗方法，减少签署治疗同意书的犹豫和延误，电话联系心内科、介入科做好术前准备。预判转运时间，若转运时间超过3 h，经患者及家属同意，可考虑于转运过程中开始溶栓治疗。
2.2院内急救
入院后开启绿色通道，简化入院流程。所有患者绝对卧床休息，对于心力衰竭患者行半坐位或坐位。立即给予心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度、心电变化；争取入院10 min内完成首份常规18导联心电图检查，以发现和排除后壁心肌梗死，定时复查心电图（完成2份以上）。抽血急查心肌酶谱，特别是肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I），另外行血常规、血沉等常规检查。高流量4～6 L/min持续吸氧。对于烦躁疼痛患者给予止痛镇静。对发病12 h内的患者，立即联系介入室及心血管介入团队，入院后10 min内由拥有心脏介入资质医师急会诊，确诊急性心肌梗死并无介入治疗禁忌者，立即口服氯吡格雷300 mg，争取入院90 min内行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），PCI治疗后应用氯吡格雷一年，同时口服阿司匹林。对于不愿选择PCI患者争取入院30 min内行溶栓治疗，包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），具体根据患者情况调整剂量。按照文献［2］标准，溶栓再灌注指标：①溶栓2 h内胸痛明显缓解；②溶栓2 h内心电图抬高最显著的导联ST段下降50％；③溶栓2 h内出现短暂的再灌注心律失常；④肌酸磷酸激酶高峰前移至16 h之内，CK-MB高峰前移至14 h。以上4条标准中符合2条或者2条以上者判断为血管再通，但仅有①和③者除外。对于出现心律失常者给予对症处理，如频发室性早搏或室性心动过速（室速）时，立即用利多卡因静脉注射,继之持续静脉点滴；效果不好时可用胺碘酮300 mg静脉注射。阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔或胺碘酮静脉注射。对于心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者，应立即予直流电同步电转复。对于低血压的心源性休克者，经补液扩容治疗仍未改善，则予静脉滴注多巴胺等正性肌力药物稳定血流动力学。对于心跳、呼吸停止者给予气管插管、心肺复苏、呼吸机辅助呼吸、电除颤，并给予急救药物如肾上腺素等。护理方面，予病重护理，保持病室安静，向患者及家属解释病情，不刺激及随意搬动患者，进行冠心病二级预防健康宣教，对于疼痛明显者给予止痛或镇静［3］。
3结果
本研究中，所有136名患者中，实施再灌注治疗113例（83.1%），其中行PCI 89例（65.4%），溶栓24例（17.6%），出现心跳、呼吸停止并进行心肺复苏、电除颤、气管插管等有创抢救措施者共20例（14.7%），其中成功复苏并存活10例（7.4%），院前抢救死亡2例（1.5%），院内抢救死亡8例（5.9%），放弃治疗并死亡2例（1.5%），抢救死亡率（10例，7.4%）、总死亡率（12例，8.8%）均比卫生部公布的2005年城市医院急性心肌梗死住院期间病死率（10.1%）低。本研究中，死亡患者与抢救成功者比较，死亡患者的发病至入院时间（平均6.8 h VS 3.8 h）、院前急救时间（平均3.4 h VS 2.2 h）均显著较长。入院至实施再灌注时间，PCI对比溶栓治疗（平均3.8 h VS 2 h）所需时间仍较长。
4讨论
急性心肌梗死往往发生于冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的基础上，多由于某些诱因导致不稳定斑块破裂或溃疡，形成血栓完全或不完全阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。随着老龄化社会的到来，及社会压力的增大，心肌梗死的发病率逐年增高。AMI发病急骤，病情凶险，病死率较高，必须争分夺秒救治。我院接诊患者大部分是老年患者，多数伴有基础性疾病，如冠心病、心衰、糖尿病等，一旦发生AMI，治疗上较为棘手，救治不及时、治疗方法不当常常危及患者生命。既往较多患者往医院运输过程中死亡。因此，对AMI的快速规范治疗，并将抢救措施延伸到急救现场，是AMI救治的必然趋势，院前急救相当大程度上决定了AMI的预后和转归。PCI是实施再灌注治疗首选措施。PCI存在普通人群知识普及、接受程度、经济支付能力等非医学因素影响。入院后实现急诊科、心内科、介入科、出入院办多科室协作，尽快实施PCI治疗，缩短发病至入院以及入院至再灌注时间（Door-to-Balloon 时间）［6］，是提高抢救成功率的关键之一。我院救治急性心肌梗死患者的流程也表明，救治不成功的死亡患者，其发病到入院的时间要长于救治成功的患者（平均6.8 h VS 3.8 h），且死亡患者其入院至再灌注时间也长于救治成功的患者（平均3.8 h VS 2 h）。清楚表明通过规范化救治而达到时段救治时间，可以降低死亡率。《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》建议院前急救常规给予患者绝对平卧，吸氧，建立静脉通路，常规阿司匹林300 mg口服。对于伴快速心律失常的患者给予胺碘酮输注［4］。大大改善了患者的症状，为进一步治疗赢得了机会。入院后，根据病情采用溶栓，PCI等可有效地使梗死相关冠脉再通，尽最大可能保护受损心肌，避免心肌进一步损害，从而维护心脏功能，使患者的救治成功率有了较大提高。因此，对目前急诊科或心内科医师进行正规的AMI救治培训，包括院前救治、心肺复苏、电除颤、气管插管、心血管常规药物治疗等，以及发病后的急救系统和PCI快速通道的顺畅，以达到快速、规范，能够大幅度改善AMI患者预后，降低AMI患者死亡率［5-6］。
［1］中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管杂志,200l,29(12):707.
［2］中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案［J］.中华心血管病杂志,1996,24(5):328-329.
［3］中华心血管杂志编委会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中国实用乡村医生杂志,2013,20(4):9-16.
［4］American Heart Association.2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascularcam［J］.Circulation,2010,122:S639.
［5］麦伟丽.急性心肌梗死的院前急救与护理［J］.现代医院,2012,12(8):87-89.
［6］中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)［J］.中华心血管病杂志,2009,37:4-25.