摘 要：在一定的胚胎选择标准下，单囊胚移植能获得稳定的临床妊娠率和累积妊娠率，因此囊胚移植技术被越来越多的生殖中心所采用。然而，囊胚移植数目、发育速度及形态学评分是否会对冻融移植周期的种植率、临床妊娠率、流产率、活产率造成影响，是否会影响新生儿的性别比例、出生体质量、出生身长等指标，目前还没有一致结论。该研究主要针对以上问题进行综述。
关键词：囊胚冻融移植 囊胚发育速度 妊娠结局
Trounson A和Mohr L[1]在1983年首次报道了冷冻胚胎冻融后移植成功获得临床妊娠的案例。与新鲜周期胚胎移植相比，胚胎冻融移植技术能够明显降低中重度卵巢过度刺激综合征的发生，消除促排卵过程中导致的高雌激素状态对子宫内膜容受性的不利影响，增加胚胎与子宫内膜的同步性，同时为胚胎植入前非整倍体遗传学检测(preimplantation genetic testing for aneuploidies, PGT-A)提供时间。从卵裂期胚胎到囊胚的培养过程中，通过对胚胎的形态学观察可对胚胎进行有效的筛选，有利于剔除具有遗传缺陷及非整倍体的胚胎。此外，囊胚冻融过程是对胚胎的进一步筛选，在这一过程中发育潜能低或质量差的囊胚在解冻后往往不会继续扩张而被废弃，从而提高了冻融移植周期的妊娠率，有助于减少家庭的经济负担。有研究报道，囊胚移植有助于降低异位妊娠的发生概率[2]。因此，囊胚移植技术被越来越多的生殖中心所采用。本文主要探讨冻融移植周期中囊胚的妊娠结局。
1 囊胚移植数目对妊娠结局的影响
临床在选择胚胎移植时，往往会植入2～3个胚胎，以确保临床妊娠率，但这导致了多胎妊娠的增加。多胎妊娠会显著增加孕妇妊娠期患糖尿病、高血压以及接受剖宫产术的风险，还会增加新生儿早产率、低出生体质量新生儿发生率及死胎率，严重威胁母婴健康。而降低囊胚移植数目可有效减少多胎妊娠的发生概率。
伏海燕等[3]的研究比较了冻融囊胚移植的398个周期，发现移植1枚优质囊胚组在种植率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率及活产率方面与移植2枚优质囊胚组、移植1枚优质囊胚和1枚非优质囊胚组相比差异均无统计学意义，但多胎妊娠率显著下降。贾楠等[4]的研究认为，在冻融囊胚移植周期选择单个优质囊胚，可获得与非选择性双囊胚移植较为接近的单次移植临床妊娠率，种植率较高，并可显著降低多胎妊娠率及相关产科风险。Racca等[5]回顾性分析研究表明，冻融移植周期中胚胎移植的数目与活产率无显著关系，单囊胚移植与双囊胚移植的持续妊娠率及活产率无差异，但选择单囊胚移植会明显降低多胎妊娠率。目前，普遍认为40岁以上女性的囊胚染色体异常概率明显增加，建议同时移植2枚胚胎。但李宁等[6]的研究表明，在40岁以上的女性中，与单个优质囊胚冻融移植比较，2个优质囊胚移植并未显著提高临床妊娠率和活产率，因此，建议在冻融移植周期中选择单个优质囊胚移植。
2 囊胚发育速度对妊娠结局的影响
2.1 第5天囊胚妊娠结局优于第6天囊胚
囊胚发育速度被认为是反映胚胎质量的指标之一。多数研究结果显示，冻融移植周期中第6天囊胚的种植率、临床妊娠率及活产率低于第5天囊胚[7-12]。即使这些研究采用了不同的囊胚分级评分系统，但不同的研究得出了一致的结论。Desai等[13]的研究依据欧洲人类生殖与胚胎学学会(European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE)评分系统对囊胚进行分级，对囊胚扩张程度评分为2～4分及内细胞团-滋养层评分为1～2分的669个囊胚进行分析，发现第5天囊胚种植率、临床妊娠率及活产率均高于第6天囊胚。Wang等[14]的研究比较了第5天及第6天囊胚冻融周期的妊娠结局(囊胚评分依据Gardner评分系统，仅冻存4期以上的优质囊胚),发现无论是单囊胚移植还是双囊胚移植，第5天优质囊胚的种植率、临床妊娠率及活产率均高于第6天囊胚。Tubbing等[15]的一项回顾性研究在调整了所有混杂偏倚因素后分析也得出了相同的结论。为进一步分析不同冷冻方法下囊胚的妊娠结局，Bourdon等[16]的研究发现玻璃化冷冻的第5天囊胚的临床妊娠率、活产率高于第6天囊胚，但是慢速冷冻下第5天囊胚的临床妊娠率、活产率与第6天相比无差异。对于同等评分的囊胚是否存在不同的妊娠结局，也有学者进行了比较，结果发现第5天囊胚组的生化妊娠率、临床妊娠率与活产率均高于第6天囊胚组，年龄、囊胚体外发育时间与临床妊娠率及活产率呈负相关[17]。
分析造成上述研究结论的原因可能是：(1)胚胎纺锤体异常及基因表达异常导致胚胎发育迟缓[18];(2)影响胚胎种植潜能的原因不完全是整倍体率的差异，可能还存在其他的因素，如胚胎代谢或表观遗传学方面的原因[19];(3)随着囊胚在体外培养时间的延长，第6天囊胚较第5天囊胚受到外界不良环境的影响更大(如温度、湿度、渗透压、代谢废物、氧自由基等),可能会导致第6天囊胚发育潜能受损；(4)第6天囊胚由于在体外延长了1 d的培养，凋亡的BAX基因表达增加，从而加剧了细胞凋亡和核凝聚，导致其种植率降低[20]。
2.2 第5天囊胚妊娠结局与第6天囊胚无差异
有学者认为，囊胚发育时间不影响妊娠相关指标。 Hiraoka 等[21]发现，无论第5、6天还是第7天形成的优质囊胚(BB级以上)冻融移植后的临床妊娠率、种植率及流产率比较，均无显著差异。Kaye等[22]回顾性分析了2010—2016年的392名38岁以下女性的468个单囊胚冻融移植周期(包括慢速冷冻及玻璃化冷冻，囊胚评分依据Gardner评分系统，仅冻存3BB以上评分囊胚),结果显示第5天及第6天囊胚的临床妊娠率无明显差异。贾楠等[23]按年龄≤29岁、>29岁且≤35岁、>35岁且≤38岁、>38岁分别将第5天及第6天单个优质囊胚移植分为4组相互比较，发现在单个优质囊胚冻融周期中不同年龄段、不同发育时间囊胚的临床妊娠结局无明显差异。以上研究比较的均为优质囊胚，这在一定程度上说明，若想获得较好的临床结局，确保胚胎的质量更为重要。
2.3 囊胚妊娠结局与囊胚质量的关系
有学者根据胚胎质量将第5天及第6天的囊胚进行再分组(分为优质囊胚组与非优质组)后分别进行了研究，在35周岁以下的女性中非优质冻融囊胚移植周期中的第5天组临床妊娠率和种植率均高于第6天组[24],但在优质冻融囊胚移植中两组的临床妊娠率及种植率无显著差异[25]。陈培林等[26]认为，冻融周期单囊胚移植时，若移植胚胎为优质囊胚，则囊胚形成时间对于妊娠结局(生化妊娠率、临床妊娠率、早期流产率、活产率、早产率)无显著影响；但当移植囊胚为低质量囊胚时，第5天的囊胚妊娠结局明显优于第6天囊胚。何于夏等[27]比较了非优质单囊胚冻融移植周期妊娠结局及新生儿情况，发现对于相同评分的囊胚，第5天组的临床妊娠、活产率高于第6天组，而早期流产率、早产率、出生孕周、新生儿体质量、低体质量儿发生率比较，差异无统计学意义。分析导致以上研究结论的原因可能是不同形成时间囊胚的非整倍体率差异造成的。非整倍体是导致胚胎凋亡、种植失败或胚胎停育的重要因素。Yang等[28]对237个囊胚进行胚胎植入前遗传学筛查发现，第5天优质囊胚的整倍体率与第6天优质囊胚无明显差异，而第5天非优质囊胚的整倍体率高于第6天非优质囊胚。
3 囊胚质量对妊娠结局的影响
对于囊胚形态学评分，目前各生殖中心通常采用Gardner评分法。有关囊胚形态学评分对囊胚发育潜能的预测价值尚存在争议。夏梦等[29]认为，内细胞团与滋养层细胞评分是评价活产率的预测指标，对于优质囊胚而言，滋养层细胞级别高的囊胚流产率低。这可能与囊胚滋养层的功能有关系，滋养层细胞在囊胚着床过程中是分化发育成胎盘的部分，与囊胚着床相关。但有学者持不同意见，Shi等[30]认为，内细胞团评为A级的胚胎流产风险最低，可能是因为囊胚内细胞团评分越高，非整倍体囊胚所占比例越低。而吴方贵等[31]认为，在优质单囊胚冻融周期中，完全复苏扩张的囊胚临床妊娠率高。张亚楠等[17]认为，囊胚扩张状态与临床妊娠率呈正相关，囊胚内细胞团及滋养层细胞评级与活产率呈负相关。
由于相关文献报道结果不一，在进行非优质单囊胚移植的胚胎选择时，若滋养层细胞、囊胚内细胞团评分倒置时，选择滋养层细胞评分高的囊胚还是囊胚内细胞团评分高的囊胚进行移植，目前仍存在争议，仍需更多设计更加合理的试验来佐证。
4 囊胚质量对新生儿出生指标的影响
Hiraoka等[21]认为，第5、6天及第7天的优质囊胚(BB级以上)冻融移植周期活产儿的性别比例、妊娠时间、早产率及出生体质量均无差异。王雪等[12]研究中分析了单囊胚冻融移植周期中第5天优质囊胚组、第5天非优质囊胚组、第6天优质囊胚组及第6天非优质囊胚组的妊娠结局，发现各组间的新生儿出生体质量、身长和男女性别比例差异无统计学意义。但是也有不同的研究结论。Wang等[14]的研究比较了第5天及第6天单囊胚冻融移植的新生儿出生体质量，认为第6天囊胚冻融移植出生的新生儿体质量有增加的趋势，但与第5天相比差异无统计学意义，第5天囊胚出生的男女性别比高于第6天。Cai等[32]研究分析了囊胚冻融移植后单胎妊娠的新生儿结局，发现第6天囊胚出生的新生儿出生体质量较第5天明显增加，且巨大儿发生概率增加，在调整了母亲年龄、体质量指数、多囊卵巢综合征诊断、产次、不孕年限、双胎妊娠一胎丢失及囊胚质量等偏倚因素后，仍发现第6天囊胚出生的新生儿中巨大儿发生概率明显增加。上述结果与Zeng等[33]的meta分析结果一致。而Zhang等[34]认为，新生儿的体质量与囊胚质量相关，低质量囊胚出生的新生儿与优质囊胚相比，平均体质量低183.5 g。
5 小结
目前，PGT-A并未大范围开展，囊胚的形态学评估仍是囊胚选择的主要方法。学界对第5天与第6天囊胚移植妊娠结局目前仍存有争议。囊胚培养系统与冻融处理过程的差异、不同的囊胚培养策略、具有比较强的主观性的囊胚评分系统等都是造成不同研究中心研究结果出现差异的原因，今后尚需要更多设计更科学的临床研究来完善。虽然目前对第5天及第6天冻融囊胚的妊娠结局还没有统一的意见，但可以得出的结论是，建议在冻融周期中移植单个第5天优质囊胚，尤其是内细胞团评为A级、解冻后完全复苏的囊胚，以降低多胎率及早产率。
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