甘红红
上海市中山医院青浦分院儿科，上海 201700
[摘要] 目的 探讨心肌酶检测在婴幼儿RSV肺炎的价值评估。方法 选取该院2011年1月—2014年6月住院治疗的婴幼儿肺炎中RSV滴度阳性的患儿180例，同时选取儿童保健门诊64例正常婴幼儿作为对照组，检测他们的心肌酶（乳酸脱氢酶LDH、α-羟丁酸脱氢酶HBDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB）并进行比较，同时根据病情轻重把RSV肺炎组分为轻症组和重症组，比较两组心肌酶的活性。结果 RSV肺炎组的心肌酶活性均显著高于对照组（P<0.05），RSV肺炎轻症组和重症组的心肌酶活性无明显统计学意义（P>0.05）。结论 婴幼儿RSV肺炎患儿存在血清心肌酶活性的增高，但不能据此来诊断存在心肌损害，故临床价值不高，而且不能依据心肌酶的高低来评价RSV肺炎病情的轻重程度。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 心肌酶；婴幼儿；呼吸道合胞病毒；肺炎；价值
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0014-03
[作者简介] 甘红红（1979-），女，甘肃平凉人，在读硕士，主治医师，主要研究方向：小儿喘息性疾病。
呼吸道合胞病毒（RSV）是婴幼儿下呼吸道感染中最常见的病毒，据报道每年有超过3300万5岁以下的儿童感染RSV病毒[1]，约占50%以上可引起严重的毛细支气炎和肺炎[2]。国外报道，每年约有40%~50%住院治疗的婴幼儿毛细支气管炎和25%的婴幼儿肺炎是RSV感染所致[3]。在国内，RSV感染也是造成婴幼儿期呼吸道疾病住院的主要原因之一。而且即使发生多次RSV自然感染也不能诱导机体对病毒产生终生的免疫保护[4]。特别是6个月以下的婴儿感染后的病情更重，临床以咳嗽、喘憋及不同程度的缺氧表现为主，严重者可致呼吸衰竭及心力衰竭。而RSV肺炎中心肌酶的变化如何，心肌损伤率高低与否以及心肌酶对判断RSV肺炎严重程度是否有意义，目前文献报道不一致，现将该院于2011年1月—2014年6月收治的180例住院治疗的RSV肺炎患儿的血清心肌酶（LDH、α-HBDH、CK、CK-MB）活性进行测定并分析其临床价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院2011年1月—2014年6月收治入院的RSV滴度阳性的婴幼儿肺炎患儿180例，已排除混合感染病例，均排除心、脑、肝、肾、肌肉疾病及血液系统疾病或有以上病史的病例，且已剔除了血样本溶血对检测结果影响的病例。其中男117例，女63例，年龄从35d~28个月，平均年龄（5.9±3.6）个月，根据社区获得性肺炎管理指南[5]严重程度评估指标，将180例患儿分为轻症RSV肺炎112例，重症RSV肺炎68例。另外选取儿童保健门诊体检的健康儿童64例作为对照组，其中男43例，女21例，年龄40d~23个月，平均年龄(6.2±4.7)个月,除符合以上入选条件外，近一个月内无呼吸道感染史，对64例健康婴幼儿进行血清心肌酶检测进行对照。经统计分析，RSV肺炎组和对照组，及轻症组和重症组年龄差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2心肌酶检测方法
180例患儿均于入院后2h内抽取静脉血2mL置血清真空采血管中送检，标本放置37℃水浴30min后，以3000~4000r/min离心5min取血清，2h内用日本日立7600型全自动生化分析仪测定乳酸脱氢酶LDH、α-羟丁酸脱氢酶HBDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB，试剂盒购自上海申能生物技术有限公司。心肌酶正常参考值：LDH172~382U/L，α-HBDH72~182U/L，CK25~225U/L，CK-MB0~25U/L。
1.3统计方法
采用spss17.0统计学软件对研究数据进行行分析，计量数据用（x±s）表示，两组间均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1RSV肺炎和对照组比较
2.2轻症RSV肺炎和重症RSV肺炎比较
3讨论
该研究中，180例RSV肺炎组的心肌酶LDH、α-HBDH、CK、CK-MB活性均明显高于64例对照组（正常组），差异具有统计学意义，也就是说RSV肺炎患儿确实存在心肌酶的整体升高，这在很多同行的研究中都被证明。一直以来，文献报道研究中以心肌酶升高作为诊断心肌损伤的重要依据，据此得出结论RSV肺炎患儿的心肌损伤发生率高[6]，加之病毒感染引发的爆发性心肌炎（FMC）的病死率高，而早期无明显临床表现，因此导致许多儿科临床医师，仅凭心肌酶的升高诊断心肌损伤，并积极予保护心肌治疗，所以心肌损伤有过度诊断的趋势。
近期国内的研究报道[7]以往有所不一致。首先，与心肌损伤相关的心肌酶（乳酸脱氢酶LDH、α-羟丁酸脱氢酶HBDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB）均广泛存在于人体的多种组织中，心、肝、脑、肺、胰、骨骼肌等均有分布，因此以上组织器官的功能潜在损害时均可导致酶活性的增高，特别是RSV肺炎时呼吸道的器官组织细胞首当其冲受累，也可释放酶入血，导致血清酶活性的升高，故其特异性不高。甚至有学者研究发现，对心肌损伤诊断特异性较高的CK-MB，在RSV感染病程中，存在固定的动态变化规律，由此提出检测RSV肺炎患儿的CK-MB升高并不能提示心肌损伤的存在[8]。其次，由于各医院检测心肌酶的仪器不同，导致各个研究中心肌酶的正常值标准不一。再者，据李凤敏主任等对兰州市234名小于18岁健康儿童的心肌酶进行检测，并分组（婴幼儿组、学龄前组、学龄组、青少年组）进行统计分析，发现234例儿童的心肌酶LDH、α-HBDH、CK、CK-MB指标，均高于成人参考值，而且年龄越小，心肌酶水平越高[9]，而其他研究者与此相同的报道中均有类似结论。
然而国内主流学者认为，CK-MB依然是心肌损伤的主要指标之一。正常人心肌中的CK-MB为20%~30%，血清中的CK-MB在<5%，若血清中CK-MB显著增高，则多提示心肌受累。儿科心血管著名专家马沛然教授认为，CK-MB>25U/L有临床诊断意义。根据此标准，本组180例RSV肺炎患儿中，CK-MB>25U/L的102例，异常率为56.7%，其中轻症RSV肺炎组62例，异常率为55.4%，重症RSV肺炎40例,异常率为58.8%，均有很高的阳性率，似乎RSV肺炎的心肌损伤率较高，但是分析临床表现，62例CK-MB>25U/L的轻症RSV肺炎患儿中，无一例有心动过速、心律失常或心衰的表现；40例CK-MB>25U/L的重症RSV肺炎患儿中，共有11例患儿心脏受累，其中7例心电图提示窦性心动过速，3例出现心衰，1例心电图提示心动过缓，心肌损害率仅为6.1%，所以说单纯心肌酶CK-MB检测对于判断RSV肺炎有无心肌损害的临床意义非常有限。于是近年来心血管专家提议，应同时检测CK-MB及CK-MB/CK的比值来作为判断心肌损伤的指标，该研究又以CK-MB>25U/L，且6%<CK-MB/CK<30%为标准，对180例病例再次进行统计分析,符合此标准的有44例，异常率为22.4%,其中轻症RSV肺炎组29例，异常率为25.9%，重症RSV肺炎15例,异常率为22.1%,其中6例患儿有心脏受累表现，心肌损伤率为3.3%,此种检测标准，大大降低了诊断心肌损伤的假阳性率，但不足之处是很有可能遗漏一部分心肌损害病例，故临床中仍需要选择其它特异度更高的指标来协助诊断心肌损伤，比如心电图、肌钙蛋白等。
从文献报道可以看出，部分人支持心肌酶越高，患儿病情越重的观点。本研究发现，轻症RSV肺炎组的心肌酶（LDH、α-HBDH、CK、CK-MB）均值虽较重症RSV肺炎组高，但分析下来二者并无统计学意义（P>0.05），差异不显著。苏州大学附属儿童医院杜晓晨等[10]对194例RSV肺炎患儿的研究中也发现，上述心肌酶水平在轻症组和重症组之间无显著差异，与该研究结论一致，但同时该报道指出心肌酶升高对需要机械通气支持的RSV肺炎危重症有良好的识别能力，由于该院儿科机械通气设备受限，危重症患儿较少，导致缺乏危重症患儿心肌酶活性的对比分析，故此观点仍需有大量病情程度不一的病例样本进一步研究论证。
综上所述，在缺乏心肌受损的临床表现或心电图异常，肌钙蛋白升高，心超异常时，仅有心肌酶的升高，并不能诊断RSV肺炎患儿心肌损害，而且心肌酶的高低对判断RSV肺炎的病情轻重也无明显临床意义，临床医师应全面评估病情，掌握指征，尽量减少过度诊断，过度治疗，节约医药资源，减少患者的经济及心理负担。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1]NAIRH,NOAKESDJ,GESSNERBD,etal.Globalburdenofacutelowerrespiratoryinfectionsduetorespiratorysyncytialvirusinyoungchildren:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Lancet,2010,375(9725):1545-1555.
[2]WelliverRC.Reviewofepidemiologyandclinicalriskfactorsforsevererespiratorysyncytialvirus(RSV)infection[J].TheJournalofpediatrics,2003,143(5Suppl):112-117.
[3]CramerH.Antisenseapproachesforinhibitingrespiratorysyncytialvirus[J].ExpertOpiniononBiologicalTherapy,2005,5(2):207-220.
[4]LUG,GONZALEZR,GUOL,etal.Large-scaleseroprevalenceanalysisofhumanmetapneumovirusandhumanrespiratorysyncytialvirusinfectionsinBeijing,China[J].Virol,2011（8）:62．
[5]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)[J].中华儿科杂志,2007,45(2):83-90.
[6]张冀炜，吴艳红.毛细支气管炎患儿血清心肌酶谱活性的变化及其临床意义[J].宁夏医科大学学报,2012，34（3）：303-304.
[7]史玉艳，翟血玲.心肌酶在支气管肺炎中的动态变化分析[J].新疆医学,2011,41:39-40.
[8]施学文，陈向前，殷铭东，等.呼吸道合胞病毒感染病程中肌酸激酶同工酶的动态变化及意义[J].中国小儿急救医学,2014,21(2):89-91.
[9]李凤敏，戴军，陈玉霞，等.兰州市小于18岁健康儿童心肌酶谱参考值趋势分析[J].实用儿科临床杂志,2011,26(13):1022-1024.
[10]杜晓晨，柏振江，华军，等.心肌酶在呼吸道合胞病毒肺炎的临床意义[J].右江民族医学院学报,2010，5(2):743-744.
（收稿日期：2014-09-10）